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Sebbene l'aborto sia legalmente consentito in molti paesi, le donne continuano a dover affrontare profonde barriere che limitano il loro accesso a servizi di aborto sicuri e mettono in pericolo la loro salute. La mancanza di fornitori di aborti qualificati, restrizioni nella disponibilità dei servizi e costi elevati possono tutti presentare ostacoli troppo grandi da superare per le donne in modo tempestivo. Quando le donne devono percorrere lunghe distanze, aspettare settimane per i servizi di aborto o stanziare fondi scarsi per la procedura, l'aborto può rimanere irraggiungibile. L'aspirazione manuale a vuoto (MVA) può offrire un modo sicuro, accessibile e conveniente per fornire l'aborto e superare le barriere che inibiscono la capacità delle donne di accedere ai servizi. Simile all'aspirazione elettrica del vuoto (EVA), MVA ha diversi vantaggi che lo rendono un componente utile dei servizi di aborto. Rispetto alla dilatazione e al curettage (D&C), MVA offre un modo più sicuro, più facilmente accessibile e potenzialmente meno costoso per offrire servizi di alta qualità alle donne in tutto il mondo. Questa monografia delinea ragioni sia cliniche che pratiche a sostegno dell'uso di MVA per l'aborto indotto. Vengono presentati i dati sulla sicurezza, l'efficacia e l'accettabilità di MVA, nonché considerazioni per i fornitori interessati a fornire servizi MVA. Questo documento non vuole essere un manuale di formazione clinica.
Per le donne di tutto il mondo, l'aborto è una procedura comune, essenziale per la salute delle donne e parte integrante della fornitura di un'assistenza sanitaria completa. Ogni anno, oltre 210 milioni di gravidanze si verificano in tutto il mondo, il 40% delle quali non è pianificato. Più di un quinto di queste gravidanze, inclusa la metà delle gravidanze non pianificate, finirà con l'aborto indotto (Dailard, 1999). Quando i fornitori addestrati eseguono aborti utilizzando metodi accettati dal punto di vista medico in contesti igienici, i tassi di mortalità e morbilità sono estremamente bassi. In queste condizioni, il tasso di mortalità è di 0.2-1.2 morti per 100,000 aborti; in confronto, il rischio di morte durante il parto è da 25 a 1999 volte superiore (Alan Guttmacher Institute, XNUMX). Tuttavia, l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) stima che quasi la metà di tutti gli aborti non sono sicuri perché vengono eseguiti da individui non addestrati o in ambienti non sicuri (OMS, 1994). Più del 60 percento delle donne vive in paesi in cui è consentito l'aborto per ampi motivi: il 55 percento delle donne nei paesi in via di sviluppo e l'86 percento delle donne nei paesi sviluppati (Dailard, 1999). Tuttavia, l'accesso delle donne ai servizi di aborto è spesso ostacolato da altri fattori, anche quando è legalmente consentito. Questi fattori includono il costo della procedura, la mancanza di fornitori di aborti formati, la mancanza di forniture e attrezzature, lunghe distanze dai siti di erogazione dei servizi, ritardi nella disponibilità della sala operatoria, mancanza di accettazione sociale dell'aborto e guasti nelle infrastrutture. Queste barriere impediscono alle donne di ottenere servizi sicuri e legalmente consentiti all'inizio della gravidanza. Incorporando MVA nella fornitura di servizi, i sistemi sanitari possono adempiere al loro obbligo di aiutare le donne ad accedere a tutti i servizi consentiti e salvaguardare la salute e il futuro delle donne allo stesso tempo. MVA: un modo per espandere l'accesso MVA offre un modo sicuro, efficace, accessibile ea basso costo per superare le barriere che ostacolano l'accesso delle donne ai servizi per l'aborto. L'MVA può essere eseguito in contesti clinici tipici e come procedura ambulatoriale senza la necessità di strutture della sala operatoria. La MVA non richiede elettricità e può essere eseguita da fornitori di livello medio, come ostetriche, infermieri e assistenti medici. Sebbene D&C fosse una volta lo standard di cura ed è ancora utilizzato in molti ambienti, MVA è un metodo di evacuazione uterina altamente efficace e più sicuro. Queste qualità possono aiutare a spostare i servizi di aborto in strutture sanitarie basate sulla comunità, il che non solo riduce i costi ma amplia anche l'accesso ai servizi. Un gruppo di lavoro tecnico dell'Organizzazione Mondiale della Sanità ha elencato l'aspirazione al vuoto come un elemento essenziale della cura al primo livello di riferimento (WHO, 1991). Personale sanitario qualificato in tutto il mondo ha utilizzato la tecnologia MVA per migliorare la qualità dell'assistenza all'aborto in diversi contesti. L'MVA può anche essere utilizzato per eseguire la regolazione mestruale, trattare aborti incompleti, eseguire biopsie endometriali e eseguire il backup di aborti falliti eseguiti con metodi chirurgici o medici (farmacologici). Il metodo ha la capacità di espandere notevolmente l'accesso delle donne ai servizi di aborto. Nelle aree remote, MVA può fare la differenza tra servizi di aborto sicuri ed efficaci e nessun servizio.
Aspirazione manuale con vuoto: panoramica clinica L'aborto chirurgico nel primo trimestre viene eseguito utilizzando uno di due metodi: un'aspirazione sotto vuoto (nota anche come "curettage di aspirazione") o raschiamento acuto (noto anche come D&C). L'aspirazione del vuoto utilizza una pompa elettrica o un aspiratore manuale per creare un vuoto e il contenuto uterino e il rivestimento vengono rimossi attraverso una cannula (PATH, 1994). Poiché l'aspirazione sotto vuoto è il metodo più sicuro per eseguire un aborto nel primo trimestre, è il metodo più comune utilizzato nei paesi industrializzati. L'aspirazione sottovuoto viene utilizzata per circa il 97% degli aborti del primo trimestre negli Stati Uniti; Canada, Cina, Nuova Zelanda, Singapore e altri paesi utilizzano l'aspirazione sotto vuoto per quasi tutti gli aborti chirurgici del primo trimestre (Greenslade et al., 1993b). "I gestori dei servizi sanitari dovrebbero fare ogni sforzo per sostituire il curettage affilato con l'aspirazione sotto vuoto". (IPPF, 2001)
Laddove l'aspirazione sotto vuoto non è disponibile, viene utilizzato un curettage affilato. In questo metodo, il rivestimento uterino viene raschiato con una curette di metallo, spesso mentre il paziente è in anestesia generale o sedazione pesante. Gli esperti medici non raccomandano l'uso di D&C a meno che l'aspirazione sotto vuoto e i metodi medici non siano disponibili perché il raschiamento acuto comporta rischi maggiori (IPPF, 2001; WHO, 2000).
Meccanismo di azione. Una cannula è attaccata all'aspiratore a vuoto e inserita attraverso la cervice. Il contenuto dell'utero viene aspirato utilizzando un vuoto equivalente a quello prodotto da una pompa elettrica di aspirazione del vuoto.
L'MVA è una tecnica appropriata per l'aborto indotto, l'aborto spontaneo, la regolazione del ciclo mestruale, il trattamento dell'aborto incompleto e la biopsia endometriale. Efficacia. Per l'evacuazione uterina: gli studi dimostrano che l'aspirazione a vuoto (incluso MVA) ha in genere un tasso di efficacia superiore al 98%. I tassi di complicanze per le quattro complicazioni principali più comunemente associate all'evacuazione uterina (perdita di sangue eccessiva, infezione pelvica, lesione cervicale e perforazione uterina) sono inferiori per l'aspirazione a vuoto rispetto alle cannule flessibili Ipas utilizzate con MVA. MVA utilizza una sorgente di vuoto portatile con una cannula di plastica per eseguire l'evacuazione uterina. Un vuoto equivalente a quello prodotto dalla pompa elettrica utilizzata nell'aspirazione elettrica del vuoto (EVA) viene trasferito nella cavità uterina. L'MVA è sicuro ed efficace quanto l'EVA ed è stato utilizzato per decenni (Greenslade et al., 1993b). MVA è molto efficace per la ricerca sull'aborto negli ultimi 30 anni ci sono stati studi sull'aspirazione sotto vuoto in oltre 400,000 casi, in più di due dozzine di paesi e oltre 50 studi. I risultati sono chiari, l'aspirazione sottovuoto è sicura ed efficace per l'aborto nel primo trimestre. Il corpo della letteratura rivela che l'efficacia dell'aspirazione del vuoto varia dall'87 al 100 percento. Nella maggior parte di questi studi, i tassi di efficacia del metodo hanno superato il 98%. (Greenslade et al., 1993b; Hemlin e Möller, 2001; Freedman et al., 1986; Westfall et al., 1998; Creinin, 2000; Edwa
rds e Creinin, 1997). Altri studi hanno esaminato l'efficacia dell'aspirazione elettrica a vuoto rispetto all'aspirazione manuale. Perché i meccanismi di azione, e livello di vuoto, poiché i due metodi sono gli stessi (Balogh, 1983; Freedman et al., 1986; Roy, 1974), tuttavia, i dati di efficacia per EVA sono applicabili a MVA. In diversi studi in cui sono stati utilizzati sia MVA che EVA, i due metodi avevano tassi di efficacia equivalenti (Hemlin e Möller, 2001; Balogh, 1983; Freedman et al., 1986). Dodici rapporti di ricerca in 25 anni hanno esaminato in modo specifico l'efficacia della MVA per l'aborto indotto, raccogliendo dati su quasi 20,000 donne. In questi studi, l'efficacia di MVA variava dal 95 al 100 percento. Nello studio più ampio, Laufe ha analizzato i tassi di complicanze associate a 12,888 procedure MVA in 21 paesi. L'efficacia della procedura era superiore al 98 per cento (Laufe, 1977). (Vedere la tabella 1 per i rapporti di ricerca che esaminano l'efficacia di MVA.)
In paesi come il Bangladesh e il Vietnam, l'MVA è stato utilizzato per diversi decenni per fornire l'aborto precoce e la regolazione del ciclo mestruale prima della conferma della gravidanza. Prima della metà degli anni '1990, tuttavia, c'erano pochi studi documentati sull'uso dell'MVA prima della settima settimana di gravidanza, in parte a causa delle difficoltà nel confermare la gravidanza in questa fase iniziale. L'avvento di nuove tecniche di rilevamento della gravidanza altamente sensibili ha incoraggiato molti fornitori ad adottare MVA per l'aborto precoce. La procedura viene utilizzata in paesi come il Regno Unito, gli Stati Uniti e il Sud Africa per offrire alle donne la possibilità di abortire all'inizio della gravidanza. Negli Stati Uniti, la MVA prima della settima settimana di gravidanza è stata descritta per la prima volta nel 1995 dal dottor Jerry Edwards, direttore medico di Planned Parenthood di Houston e del Texas sudorientale. Il metodo del Dr. Edwards combina MVA con test di gravidanza sensibili, un'ecografia transvaginale e un'ispezione dei tessuti in loco per fornire l'aborto non appena la gravidanza è confermata. La ricerca di Edwards indica che l'MVA per l'aborto precoce è efficace al 99.2%.—Benson et al., 2001; Gli strumenti MVA di Edwards Ipas si sono dimostrati particolarmente efficaci nel fornire aborti nel primo trimestre. Uno studio ha confrontato l'aspiratore a doppia valvola Ipas con altre sorgenti di vuoto utilizzate nei centri in Bangladesh, Sud-est asiatico e Jugoslavia. L'aspiratore Ipas si è dimostrato sicuro ed efficace come gli altri metodi (Balogh, 1983). Laddove sia disponibile l'aborto medico, è opportuno offrire alle donne una scelta tra MVA e aborto medico. MVA è anche molto efficace nel servire come backup quando l'aborto medico fallisce. Tra il due e il 10 per cento dei pazienti con aborto medico richiede una procedura chirurgica a causa della richiesta del paziente o dell'aborto incompleto (MacIsaac e Darney, 2000). Nella maggior parte dei casi, MVA offre un modo semplice ed economico per fornire backup su base ambulatoriale e nello stesso contesto clinico dell'aborto medico. I fornitori di aborti medici che sono in grado di eseguire servizi di aborto chirurgico di backup possono offrire ai pazienti un'altra scelta tra le procedure del primo trimestre. Studi in paesi diversi come l'India, gli Stati Uniti, il Vietnam e il Regno Unito hanno tutti dimostrato che l'aspirazione a vuoto è estremamente efficace nel fornire l'aborto indotto nel primo trimestre. Inoltre, i tassi di efficacia rimangono elevati, indipendentemente dal sistema medico del paese o dal livello di sviluppo. L'aspirazione a vuoto è molto sicura per l'aborto indotto, l'aspirazione a vuoto è una delle procedure chirurgiche più sicure disponibili e il modo più sicuro per eseguire un aborto nel primo trimestre. L'aspirazione sottovuoto può essere utilizzata per quasi tutti i pazienti.
I fornitori devono sempre seguire le precauzioni prescritte per i farmaci e le procedure. Le condizioni che richiedono precauzioni per le procedure MVA sono simili a quelle di altri aborti chirurgici del primo trimestre e le potenziali complicanze sono le stesse. Circa il 98 percento delle procedure di aspirazione sotto vuoto si verificano senza complicazioni (Cates and Grimes, 1981; Laufe, 1977; Freedman et al., 1986). L'aspirazione sotto vuoto comporta 4 complicazioni significativamente inferiori rispetto a D&C, tra cui incidenza di eccessiva perdita di sangue, infezione pelvica, lesioni cervicali e perforazione uterina (Cates e Grimes, 1981; Laufe, 1977; Freedman et al., 1986). Un importante studio condotto su 50,000 aspirazioni sotto vuoto negli Stati Uniti ha scoperto che "l'incidenza di un'eccessiva perdita di sangue era inferiore del 50 [percento] con l'aspirazione del vuoto rispetto al curettage acuto (0.5 rispetto a 1.0 complicanze per 100 procedure)" (Tietze e Lewit, 1972). L'OMS ora raccomanda MVA come metodo preferito di evacuazione uterina, suggerendo che il curettage acuto dovrebbe essere usato solo se MVA non è disponibile (WHO, 2000). (Vedere la Tabella 2 per i dati sulla sicurezza dell'MVA rispetto al curettage acuto.) Studi sulla sicurezza delle aspirazioni del vuoto hanno riscontrato tassi di complicanze estremamente bassi. Ad esempio, i dati di sicurezza di 170,000 procedure EVA del primo trimestre eseguite in tre Stati Uniti le cliniche ambulatoriali per un periodo di 16 anni hanno riscontrato un tasso di nove complicanze per 1,000 procedure, con solo 0.7 complicanze per 1,000 procedure che richiedono il ricovero in ospedale e nessuna morte (Hakim-Elahi et al, 1990). Allo stesso modo, un rapporto su 12,888 procedure MVA che si verificano in 21 paesi ha riscontrato un tasso di complicanze immediato di 0.8 per 100 procedure e nessun decesso (Laufe, 1977). Dati specifici sulla sicurezza di MVA rilevano alcune complicazioni associate al metodo. In generale, MVA dimostra lo stesso livello di sicurezza dell'EVA e una maggiore sicurezza rispetto al curettage acuto (Laufe, 1977; Freedman et al., 1986). (Vedi Tabella 3.) Un recente studio vietnamita ha esaminato 210 aborti MVA nel primo trimestre e ha incluso un ampio follow-up. I pazienti hanno completato un diario dei sintomi giornaliero per sette giorni dopo che l'MVA e i dati per l'aspirazione sottovuoto (VA) sono stati visualizzati da un operatore sanitario settimanalmente per cinque settimane. Nessuna complicanza grave come infezione o sanguinamento grave si è verificata nel gruppo di studio (Do et al., 1998). MVA rimane una procedura sicura quando praticata in ambito di assistenza primaria. Un medico nella pratica familiare indipendente ha esaminato i tassi di complicanze di 1,677 aborti MVA eseguiti in questo contesto. MVA era efficace al 99.5%, con un tasso di complicanze minori di 1.25 per 100 procedure; le complicanze minori includevano infezioni (12 casi), prodotti del concepimento ritenuti (8 casi) e altre complicanze che non richiedevano il ricovero in ospedale (1 caso). Queste complicanze minori sono state facilmente curate e non vi sono state complicanze o decessi gravi tra le procedure esaminate.
La maggior parte delle donne che hanno subito una procedura MVA sono molto soddisfatte dell'esperienza. L'accettabilità del paziente è una considerazione molto importante quando si prendono decisioni sul tipo di servizi per l'aborto da offrire. Garantire che i pazienti abbiano un'esperienza positiva è parte integrante dell'offerta di servizi di alta qualità. Tra l'88 e il 95% delle donne afferma che consiglierebbe MVA a un amico. Uno studio che ha esaminato la soddisfazione dei pazienti assegnati in modo casuale ad avere EVA o MVA ha rilevato che la maggior parte di entrambi i gruppi era molto soddisfatta della procedura. Non sono state riscontrate differenze sostanziali nell'accettabilità tra i due gruppi (Thornburn Bird et al., 2001). In un altro studio in cui le donne hanno optato per una procedura del primo trimestre utilizzando l'aborto medico o l'aspirazione sotto vuoto, l'82% di coloro che hanno scelto l'aspirazione sotto vuoto ha riferito di essere "molto" o "piuttosto" soddisfatto. Il 93% ha affermato che raccomanderebbe l'aspirazione sottovuoto a un amico e il 2001% ha affermato che sceglierebbe l'aspirazione sottovuoto se avesse bisogno di un altro aborto (Harvey et al., XNUMX). Uno studio statunitense ha assegnato in modo casuale donne senza preferenza terapeutica a ricevere MVA o aborto medico, quindi ha esaminato la soddisfazione dei pazienti. Il XNUMX% delle donne che hanno ricevuto MV
A ha detto che avrebbero scelto di nuovo lo stesso metodo, rispetto al 63% dei pazienti con aborto medico. Tale risposta indica un'elevata soddisfazione del paziente per il metodo MVA (Creinin, 2000). Laddove l'MVA viene fornito in un ufficio o in una struttura sanitaria di livello inferiore, le donne possono anche apprezzare la maggiore attenzione personale e l'ambiente meno istituzionale (Westfall et al., 1998). Poiché MVA utilizza un aspiratore portatile non elettrico, la procedura non genera alcun rumore. Questo porta a una procedura delicata e silenziosa e spesso più confortevole per la donna. I medici in Vietnam hanno notato che la mancanza di rumore di MVA aiuta a ridurre l'ansia del paziente durante la procedura di aborto (discussioni inedite di focus group, 1998). Alcuni fornitori di MVA hanno commentato che i pazienti chiedono "l'aborto tranquillo", indicando la preferenza del paziente per questo aspetto della procedura MVA. Uno studio su 108 donne ha rilevato che i pazienti con EVA sentivano che il rumore associato alla procedura aumentava il dolore sebbene, in generale, la percezione del dolore dei pazienti non fosse significativamente diversa tra le due tecniche (Edelman et al., 2001).
L'aborto è un'esperienza altamente personale e ciò che è meglio per una donna potrebbe non esserlo per un'altra. Le donne attribuiscono un grande valore alla possibilità di scegliere tra i metodi di aborto. Inoltre, la capacità di scegliere produce un'elevata soddisfazione indipendentemente dalla procedura scelta dalle donne. La possibilità di scegliere tra metodi di aborto aiuta ad aumentare la soddisfazione del paziente e ha benefici emotivi per la donna, indipendentemente dal metodo scelto (Jensen et al., 2000; Creinin, 2000).
La gestione del dolore con MVA è semplice e conveniente:
MVA consente un livello inferiore di farmaci antidolorifici rispetto al curettage acuto. L'anestesia locale, che si è dimostrata molto sicura per l'uso nelle procedure di aborto, può essere efficacemente utilizzata in combinazione con analgesici per il controllo del dolore durante la MVA. L'anestesia locale riduce i tempi di recupero e richiede meno spese per personale, infrastrutture e attrezzature. Al contrario, la procedura D&C viene tipicamente eseguita con un anestetico generale o una sedazione pesante. Questo livello di gestione del dolore è costoso e l'anestesia generale è associata ad un aumentato rischio di complicanze dovute a perdita di sangue, lesioni cervicali, perforazione uterina e successiva emorragia addominale (Grimes et al., 1979; Greenslade et al, 1993b). L'anestesia pesante mette a dura prova anche il sistema sanitario, poiché richiede strutture e attrezzature più complicate. In molti paesi, la dipendenza dall'anestesia generale limita le impostazioni in cui è possibile eseguire l'aborto chirurgico. La ridotta percezione del dolore del paziente con MVA è particolarmente notevole rispetto alla procedura D&C. Nei focus group con i medici vietnamiti, i partecipanti hanno costantemente descritto una riduzione del dolore dei pazienti come uno dei maggiori benefici della MVA. Ridurre il dolore riduce anche l'ansia e la paura del paziente, migliorando così la sua soddisfazione generale per la procedura. Come ulteriore vantaggio, migliorare l'esperienza della donna e ridurre il dolore rende la procedura più comoda anche per i fornitori (Focus Group, 1998). Consentendo di gestire efficacemente il dolore con un anestetico locale, analgesici e supporto verbale, MVA riduce i costi, migliora la sicurezza, aumenta la soddisfazione del paziente e amplia la disponibilità del servizio. Aspirazione manuale del vuoto: i fornitori di servizi di erogazione apprezzano la semplicità, la portabilità e l'economicità di MVA. Qualsiasi fornitore che si occupa di servizi ginecologici è probabilmente ben attrezzato per fornire MVA. Il metodo può essere offerto con pochi strumenti specializzati e consentendo di gestire efficacemente il dolore con anestetico locale, analgesici e supporto verbale, MVA riduce i costi, migliora la sicurezza, aumenta la soddisfazione del paziente ed espande la disponibilità del servizio. Gli strumenti non richiedono elettricità e i fornitori a vari livelli del sistema sanitario possono eseguire in sicurezza MVA. Inoltre, ci sono poche spese aggiuntive una volta acquistati gli strumenti MVA, il personale addestrato e la struttura organizzata. MVA è facile da usare in una varietà di contesti, compresi i siti di primo livello di riferimento, le strutture di assistenza primaria, gli studi medici e le cliniche. La sua semplicità aiuta a spostare i servizi di aborto fuori dall'ospedale e dalle sale operatorie dove viene tipicamente eseguita la D&C (Magotti et al., 1995). (Vedere la tabella 4.) MVA consente inoltre ai fornitori di offrire alle donne aborti sicuri ed efficaci in un ufficio privato o in caso di prenotazione della sala operatoria, riducendo i ritardi e il numero di dipendenti necessari per la procedura. L'onere per i sistemi sanitari è ridotto quando un fornitore è in grado di eseguire un aborto nel momento in cui la donna si presenta alla struttura, piuttosto che aspettare che i medici e le sale operatorie siano disponibili. Secondo uno studio del 1997 di de Pinho e McIntyre, anche il costo è ridotto; in Sud Africa, le procedure del primo trimestre eseguite nei centri sanitari costano il 26% in meno rispetto a quelle eseguite nelle cliniche di comunità e il 133% in meno rispetto agli aborti in ospedale (come citato in Althaus, 2000). Il passaggio alla prestazione di MVA al di fuori dell'ospedale e / o della sala operatoria aiuta a conservare risorse che possono quindi essere dirette alla pianificazione familiare e ad altri servizi sanitari essenziali per le donne e le loro famiglie. Altri locali affrontano difficoltà più difficili nel fornire assistenza medica, come la mancanza di professionisti sanitari qualificati o attrezzature inadeguate. MVA rende possibili aborti sicuri in aree a bassa risorsa o remote, in particolare dove non sono possibili altri metodi. MVA rappresenta un mezzo per offrire servizi chirurgici da fornitori di livello medio formati, il che è particolarmente importante nelle regioni con bassi rapporti medico-paziente o pochi medici disponibili. Quando gli operatori sanitari devono recarsi nelle aree rurali per offrire assistenza sanitaria, MVA offre un modo conveniente, portatile ed economico per garantire che i servizi di aborto raggiungano aree remote del paese. MVA consente un aborto sicuro senza elettricità e fornisce un eccellente metodo di backup per EVA dove l'elettricità è inaffidabile. Requisiti di attrezzature e strutture L'adozione dei servizi MVA richiede poche o nessuna modifica alle strutture o all'infrastruttura. Per la sua semplicità, MVA può essere offerto in strutture sanitarie di livello inferiore e come procedura ambulatoriale. È adatto per l'integrazione nei reparti ospedalieri di ostetricia/ginecologia, studi privati, cliniche comunitarie, pronto soccorso e altre impostazioni. In modo ottimale, i fornitori disporranno di uno spazio privato per la consulenza e la discussione della procedura con il paziente, nonché un luogo comodo e appropriato per il recupero del paziente dopo la procedura. Se lo spazio privato non è disponibile, i fornitori dovrebbero trovare un modo per consigliare le donne nel rispetto della privacy e della riservatezza. L'aborto stesso può essere eseguito in una piccola sala per esami o procedure, che dovrebbe essere ben illuminata, ben ventilata e abbastanza grande da ospitare un lettino da visita ginecologica. Gli strumenti necessari per MVA sono significativamente meno costosi di quelli richiesti per EVA.
I fornitori di livello medio possono eseguire in sicurezza MVA a livello di salute primaria senza un aumento dei tassi di complicanze. In Bangladesh, le donne paramediche (chiamate Family Welfare Visitors) utilizzano strumenti MVA per eseguire la regolazione del ciclo mestruale sotto controllo medico. I tassi di complicanze per gli aborti condotti dai paramedici sembrano essere inferiori a quelli riportati negli studi in cui i medici hanno eseguito l'aborto (Greenslade et al., 1993b; Freedman et al., 1986; Cates e Grimes, 1981). Per valutare la capacità dei non medici di fornire un aborto sicuro, uno studio statunitense ha esaminato i tassi di complicanze per gli aborti con aspirazione sotto vuoto forniti dai medici rispetto agli assistenti medici. In un periodo di due anni, sono stati raccolti dati su 2,458 aborti nel primo trimestre. Non ci sono state differenze significative nei tassi di complicanze tra medici e assistenti medici fo
r complicazioni generali, immediate o ritardate (Freedman et al., 1998). In Vietnam, dove solo i medici offrono servizi di D&C, l'utilizzo di MVA per l'aborto nel primo trimestre ha ampliato la gamma di fornitori. Le ostetriche e altro personale medico sono ora formati per eseguire MVA, rendendo i servizi più ampiamente disponibili e riducendo l'onere per medici e ospedali (Focus Group, 1998). Laddove le strutture per l'aborto sono scarse, l'adozione diffusa di MVA e la formazione dei fornitori possono aiutare a fornire servizi di qualità a livello locale (Greenslade et al., 1993b).
L'MVA è un servizio relativamente economico da fornire ed è molto meno costoso dell'EVA in termini di costi iniziali. Il riutilizzo dell'aspiratore MVA dopo la disinfezione o la sterilizzazione aiuta a ridurre i costi. In alcune impostazioni al di fuori degli Stati Uniti, le cannule vengono anche sterilizzate o disinfettate ad alto livello. Anche se limitati al monouso, gli strumenti MVA sono considerati poco costosi in molte strutture; i costi di sostituzione degli strumenti sono compensati dai maggiori costi associati al tempo del personale, alla sterilizzazione e alla disinfezione. Ulteriori risparmi si ottengono quando i servizi per l'aborto vengono spostati fuori dalla sala operatoria o dal pronto soccorso, riducendo le spese per l'anestesia, le infrastrutture ospedaliere, le forniture sterili e le cure per il recupero del paziente. Uno studio in Svezia ha stimato che l'esecuzione di MVA in clinica (piuttosto che fornire EVA in una sala operatoria) comporterebbe un risparmio sui costi del 24% solo per la sala operatoria e il tempo di sorveglianza. Gli autori stimano che, se un decimo degli aborti svedesi fosse condotto con MVA, il risparmio nazionale sarebbe di circa 1,140,000 dollari l'anno (Hemlin e Möller, 2001). Il passaggio a MVA riduce le spese mediche relative al trattamento di complicanze come perforazione uterina, eccessiva perdita di sangue, infezione pelvica e lesioni cervicali. La revisione del Programma congiunto per lo studio dell'aborto (JPSA) di 250,000 casi indica che il tasso di complicanze per MVA è circa la metà di quello per D&C. Una diminuzione del 50 per cento delle complicanze creerà una corrispondente riduzione delle spese per il trattamento delle complicanze (Grimes et al., 1977). Anche l'utilizzo di fornitori di livello medio piuttosto che medici per eseguire servizi di aborto riduce i costi del personale. I costi del personale variano a seconda del tipo di struttura in cui viene eseguito l'aborto e del livello di personale che opera in tale struttura. Anche i costi del tempo del personale sono associati alle visite di follow-up. A causa dell'efficacia di MVA, molti fornitori non richiedono una visita di follow-up e molte donne, in particolare quelle nelle aree rurali, non trovano fattibile tornare per una seconda visita. Alcune cliniche, tuttavia, richiedono o incoraggiano i pazienti a tornare per un esame di follow-up per confermare che non ci siano complicazioni e che la procedura abbia avuto successo.
I servizi attualmente forniti in una determinata struttura determineranno le esigenze del personale per la formazione e la supervisione per l'introduzione di MVA. Per coloro che già eseguono EVA, l'aggiunta di MVA richiede solo un addestramento aggiuntivo minimo sulle differenze tra i due metodi di aspirazione. I fornitori di D&C, d'altra parte, necessitano di formazione non solo nella procedura MVA, ma anche nell'esecuzione di aborti per pazienti in anestesia locale piuttosto che generale e / o sedazione pesante. Per i fornitori che attualmente non offrono servizi di aborto, ma che sono interessati ad espandere i servizi offerti, le esigenze di formazione e di personale possono essere più sostanziali. Le esigenze del personale variano a seconda dell'ubicazione dei servizi e del modo in cui l'assistenza sanitaria viene gestita in tale ambiente. La gamma dei compiti medici e logistici include rispondere alle domande dei pazienti sull'aborto; accoglienza e fornitura di servizi di accoglienza; aiutare con screening e aiuti finanziari; condurre esami fisici; MVA performante; assistere con gli appuntamenti e le domande di follow-up e gestire le complicazioni. Le complicanze dell'aborto sono estremamente rare; tuttavia, tutti i fornitori devono essere in grado di gestire queste situazioni se si presentano. Il personale dovrà inoltre essere addestrato alla RCP e alla gestione di altre emergenze e del trasporto di emergenza. Idealmente, i fornitori che offrono servizi di aborto (incluso MVA) incorporano la consulenza in modo che la donna sia pienamente informata delle sue scelte e del corso del trattamento. Per molte donne, una consulenza efficace è la chiave per il successo dell'esperienza di aborto della paziente ed è fondamentale non solo per fornire informazioni e supporto, ma anche per aiutare la paziente a prendere la sua decisione. Uno degli Stati Uniti uno studio ha scoperto che il principale fattore che influenzava la soddisfazione della donna per la sua cura per l'aborto era l'informazione e la consulenza che riceveva (NAF, 2001). Una donna che vive una gravidanza indesiderata e cerca un aborto rischia di essere sottoposta a una certa quantità di stress psicologico, fisico o logistico e di far fronte a molteplici problemi (Mogul Garrity e Castle, 1996). I fornitori di servizi dovrebbero aiutare e supportare ogni donna nel prendere la decisione migliore per la sua situazione unica. Il personale deve essere in grado di rispondere con informazioni e assistenza in modo attento e incentrato sul paziente per rendere l'esperienza il più positiva possibile per la donna. Fornire consulenza e informazioni alle donne che cercano un aborto è un'abilità speciale e importante che richiede una formazione per i nuovi fornitori e personale dell'aborto. La consulenza contraccettiva è un'altra componente essenziale della cura dell'aborto centrata sul paziente. Una donna che cerca un aborto lo fa perché non vuole essere incinta in quel momento; potrebbe voler evitare la gravidanza per l'immediato futuro, se non più a lungo. La gravidanza può verificarsi quasi immediatamente dopo l'aborto. La procedura di aborto, quindi, offre una comoda opportunità per le donne di ricevere informazioni e servizi contraccettivi. Il breve periodo di recupero dopo MVA è un momento opportuno per discutere la contraccezione con i pazienti. In Turchia, il Ministero della Salute si è concentrato sul collegamento tra regolamentazione mestruale e consulenza e servizi contraccettivi con grande successo; la prevalenza dell'uso efficace del metodo contraccettivo immediatamente dopo la regolazione mestruale è compresa tra l'86 e il 92 percento (Greenslade et al., 1993b). La consulenza e la cura contraccettiva possono essere integrate nei servizi di aborto indipendentemente dal fatto che la procedura venga eseguita in uno studio medico, in un ambiente ospedaliero, in una clinica o in un centro sanitario comunitario.
I fornitori dovrebbero indagare su regolamenti, linee guida pratiche o requisiti legali che possono applicarsi alla fornitura di MVA. Ad esempio, alcune comunità hanno regolamenti specifici che si applicano alle strutture in cui si verificano gli aborti. Potrebbero anche esserci leggi che stabiliscono il modo in cui il personale deve essere protetto dall'esposizione a sangue, liquido amniotico e tessuto fetale. In alcune località, i fornitori sono tenuti a inviare tutti i campioni di tessuto a un laboratorio per l'analisi e l'incenerimento. I governi locali o gli organismi di regolamentazione in genere determinano questi requisiti, quindi i gestori e i fornitori dovrebbero chiedere consiglio sulle leggi nella loro area specifica. Ulteriori attrezzature o forniture possono essere necessarie per conformarsi a queste normative. Alcuni paesi e comunità hanno leggi che impongono il tipo di fornitore che può eseguire aborti. In alcuni luoghi, l'intento originale di queste leggi era proteggere le donne da procedure non sicure eseguite da individui non addestrati. Tuttavia, tali leggi possono fungere da barriera ai servizi di aborto. Ad esempio, alcune leggi locali richiedono che i fornitori di aborti di livello medio siano supervisionati da un medico; la mancanza di un medico di sorveglianza può comportare il ritardo o la mancata fornitura dei servizi di aborto.
Conclusione
In paesi diversi come Stati Uniti, Vietnam, Sud Africa, Bangladesh e Regno Unito, l'aspirazione manuale del vuoto ha contribuito a espandere l'accesso delle donne ad aborti sicuri ed efficaci. Portando l'aborto in una più ampia varietà di strutture, MVA può aiutare a superare le barriere che tradizionalmente ostacolano
d accesso ai servizi. L'introduzione dell'MVA nella gamma di servizi degli operatori sanitari aiuta sia gli operatori sanitari che i pazienti. MVA è estremamente sicuro, conveniente e ha pochissime complicazioni. La semplicità e la versatilità della tecnica, insieme al basso costo degli strumenti, consentono ai fornitori di offrire MVA in contesti in cui l'EVA non è disponibile. MVA può aiutare ad aumentare il numero di fornitori e strutture che offrono aborti sicuri, fornire servizi in aree con alimentazione elettrica inaffidabile o inesistente e ridurre al minimo la necessità di anestesia generale e impostazioni della sala operatoria. Questa tecnologia, testata e utilizzata da quasi 30 anni, è uno strumento importante per affrontare le esigenze di salute riproduttiva nel 21° secolo. MVA può assistere le nazioni nell'attuazione dell'accordo internazionale stipulato durante la revisione quinquennale della Conferenza internazionale sulla popolazione e lo sviluppo (ICPD+5) per garantire servizi di aborto sicuri e accessibili nella misura massima consentita dalla legge. MVA può ampliare l'accesso delle donne a servizi di aborto sicuri, riducendo in definitiva la mortalità e la morbilità materna in tutto il mondo.