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Bien que l'avortement soit légalement autorisé dans de nombreux pays, les femmes continuent de se heurter à de profonds obstacles qui restreignent leur accès à des services d'avortement sécurisés et mettent leur santé en danger. Un manque de prestataires d'avortement formés, des restrictions dans la disponibilité des services et des coûts élevés peuvent tous présenter des obstacles trop importants pour que les femmes puissent les surmonter en temps opportun. Lorsque les femmes doivent parcourir de longues distances, attendre des semaines pour des services d'avortement ou allouer des fonds limités à la procédure, l'avortement peut rester inaccessible. L'aspiration manuelle sous vide (AMIU) peut offrir un moyen sûr, accessible et abordable de pratiquer l'avortement et de surmonter les obstacles qui empêchent les femmes d'accéder aux services. Semblable à l'aspiration électrique sous vide (EVA), l'AMIU présente plusieurs avantages qui en font une composante intéressante des services d'avortement. Par rapport à la dilatation et au curetage (D&C), l'AMIU offre un moyen plus sûr, plus facilement accessible et potentiellement moins coûteux d'offrir des services de haute qualité aux femmes du monde entier. Cette monographie décrit les raisons à la fois cliniques et pratiques à l'appui de l'utilisation de l'AMIU pour l'avortement provoqué. Des données sur l'innocuité, l'efficacité et l'acceptabilité de l'AMIU sont présentées, ainsi que des considérations pour les prestataires intéressés par la prestation de services d'AMIU. Ce document n'est pas destiné à être un manuel de formation clinique.
Pour les femmes du monde entier, l'avortement est une procédure courante, essentielle à la santé des femmes et faisant partie intégrante de la prestation de soins de santé complets. Chaque année, plus de 210 millions de grossesses surviennent dans le monde, dont 40 % ne sont pas planifiées. Plus d'un cinquième de ces grossesses, dont la moitié des grossesses non planifiées, se termineront par un avortement provoqué (Dailard, 1999). Lorsque des prestataires formés pratiquent des avortements en utilisant des méthodes médicalement acceptées dans des environnements hygiéniques, les taux de mortalité et de morbidité sont extrêmement faibles. Dans ces conditions, le taux de mortalité est de 0.2 à 1.2 décès pour 100,000 25 avortements ; en comparaison, le risque de décès pendant l'accouchement est de six à 1999 fois plus élevé (Alan Guttmacher Institute, XNUMX). Pourtant, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que près de la moitié de tous les avortements sont dangereux parce qu'ils sont pratiqués soit par des personnes non formées, soit dans des environnements dangereux (OMS, 1994). Plus de 60 % des femmes vivent dans des pays où l'avortement est autorisé pour de larges motifs — 55 % des femmes dans le monde en développement et 86 % des femmes dans le monde développé (Dailard, 1999). Néanmoins, l'accès des femmes aux services d'avortement est souvent entravé par d'autres facteurs, même lorsque cela est légalement autorisé. Ces facteurs comprennent le coût de la procédure, le manque de prestataires d'avortement formés, le manque de fournitures et d'équipements, les longues distances jusqu'aux sites de prestation de services, les retards dans la disponibilité des salles d'opération, le manque d'acceptation sociale de l'avortement et les défaillances des infrastructures. Ces obstacles empêchent les femmes d'obtenir des services sûrs et légalement autorisés au début de la grossesse. En incorporant l'AMIU dans la prestation de services, les systèmes de santé peuvent remplir leur obligation d'aider les femmes à accéder à tous les services autorisés et de protéger la santé et l'avenir des femmes en même temps. MVA : un moyen d'élargir l'accès MVA offre un moyen sûr, efficace, accessible et peu coûteux de surmonter les obstacles qui entravent l'accès des femmes aux services d'avortement. L'AMIU peut être réalisée dans des contextes cliniques typiques et en tant que procédure ambulatoire sans avoir besoin d'installations de salle d'opération. L'AMIU ne nécessite pas d'électricité et peut être effectuée par des prestataires de niveau intermédiaire, tels que des sages-femmes, des infirmières praticiennes et des assistants médicaux. Bien que le D&C ait été autrefois la norme de soins et soit encore utilisé dans de nombreux contextes, l'AMIU est une méthode d'évacuation utérine très efficace et plus sûre. Ces qualités peuvent aider à transférer les services d'avortement vers des établissements de soins de santé communautaires, ce qui non seulement réduit les coûts, mais élargit également l'accès aux services. Un groupe de travail technique de l'Organisation mondiale de la santé a classé l'aspiration intra-utérine comme un élément essentiel des soins au premier niveau de référence (OMS, 1991). Des personnels de santé formés dans le monde entier ont utilisé la technologie MVA pour améliorer la qualité des soins d'avortement dans divers contextes. L'AMIU peut également être utilisée pour effectuer la régulation menstruelle, traiter les avortements incomplets, effectuer des biopsies de l'endomètre et sauvegarder les avortements ratés qui ont été effectués par des méthodes chirurgicales ou médicales (pharmacologiques). La méthode a la capacité d'élargir considérablement l'accès des femmes aux services d'avortement. Dans les zones reculées, l'AMIU peut faire la différence entre des services d'avortement sûrs et efficaces et l'absence de services du tout.
Aspiration manuelle par aspiration : aperçu clinique L'avortement chirurgical du premier trimestre est pratiqué à l'aide de l'une des deux méthodes suivantes : une aspiration par aspiration (également appelée « curetage par aspiration ») ou un curetage aigu (également appelé D&C). L'aspiration sous vide utilise une pompe électrique ou un aspirateur manuel pour créer un vide, et le contenu et la muqueuse utérine sont retirés à l'aide d'une canule (PATH, 1994). Parce que l'aspiration intra-utérine est la méthode la plus sûre pour pratiquer un avortement au premier trimestre, c'est la méthode la plus couramment utilisée dans les pays industrialisés. L'aspiration sous vide est utilisée pour environ 97 % des avortements du premier trimestre aux États-Unis ; Le Canada, la Chine, la Nouvelle-Zélande, Singapour et d'autres pays utilisent l'aspiration pour presque tous les avortements chirurgicaux du premier trimestre (Greenslade et al., 1993b). « Les responsables des services de santé doivent tout mettre en œuvre pour remplacer le curetage par une aspiration intra-utérine. » (IPPF, 2001)
Lorsque l'aspiration sous vide n'est pas disponible, un curetage pointu est utilisé. Dans cette méthode, la muqueuse utérine est grattée avec une curette métallique, souvent pendant que la patiente est sous anesthésie générale ou sédation lourde. Les experts médicaux ne recommandent pas d'utiliser D&C à moins que l'aspiration sous vide et les méthodes médicales ne soient pas disponibles car le curetage aigu comporte des risques plus élevés (IPPF, 2001 ; OMS, 2000).
Mécanisme d'action. Une canule est attachée à l'aspirateur et insérée dans le col de l'utérus. Le contenu de l'utérus est aspiré à l'aide d'un vide équivalent à celui produit par une pompe électrique d'aspiration à vide.
L'AMIU est une technique appropriée pour l'avortement provoqué, l'avortement spontané, la régulation menstruelle, le traitement de l'avortement incomplet et la biopsie de l'endomètre. Efficacité. Pour l'évacuation utérine : des études montrent que l'aspiration sous vide (y compris l'AMIU) a généralement un taux d'efficacité supérieur à 98 %. Les taux de complications pour les quatre complications majeures les plus fréquemment associées à l'évacuation utérine (perte de sang excessive, infection pelvienne, lésion cervicale et perforation utérine) sont plus faibles pour l'aspiration par le vide que pour les canules flexibles Ipas utilisées avec l'AMIU. MVA utilise une source d'aspiration portative avec une canule en plastique pour effectuer l'évacuation utérine. Un vide équivalent à celui produit par la pompe électrique utilisée dans l'aspiration électrique par le vide (EVA) est transféré dans la cavité utérine. Le MVA est aussi sûr et efficace que l'EVA et est utilisé depuis des décennies (Greenslade et al., 1993b). L'AMIU est très efficace pour la recherche sur l'avortement au cours des 30 dernières années, il y a eu des études sur l'aspiration intra-utérine dans plus de 400,000 50 cas, dans plus de deux douzaines de pays, et plus de XNUMX études. Les conclusions sont claires, l'aspiration intra-utérine est sûre et efficace pour l'avortement du premier trimestre. L'ensemble de la littérature révèle que l'efficacité de l'aspiration sous vide varie de 87 à 100 %. Dans la plupart de ces études, les taux d'efficacité de la méthode dépassaient 98 %. (Greenslade et al., 1993b ; Hemlin et Möller, 2001 ; Freedman et al., 1986 ; Westfall et al., 1998 ; Creinin, 2000 ; Edwa
rds et Creinin, 1997). Plus d'études ont examiné l'efficacité de l'aspiration électrique sous vide que l'aspiration manuelle. Parce que les mécanismes d'action, et niveau de vide, car les deux méthodes sont les mêmes (Balogh, 1983 ; Freedman et al., 1986 ; Roy, 1974), cependant, les données d'efficacité pour l'EVA sont applicables à la MVA. Dans plusieurs études où MVA et EVA ont été utilisés, les deux méthodes avaient des taux d'efficacité équivalents (Hemlin et Möller, 2001 ; Balogh, 1983 ; Freedman et al., 1986). Douze rapports de recherche sur 25 ans ont spécifiquement examiné l'efficacité de l'AMIU pour l'avortement provoqué, rassemblant des données sur près de 20,000 95 femmes. Dans ces études, l'efficacité du MVA variait de 100 à 12,888 %. Dans la plus grande étude, Laufe a analysé les taux de complications associés à 21 98 procédures AMIU dans 1977 pays. L'efficacité de la procédure était supérieure à 1 % (Laufe, XNUMX). (Voir le tableau XNUMX pour les rapports de recherche examinant l'efficacité de l'AMIU.)
Dans des pays comme le Bangladesh et le Vietnam, l'AMIU est utilisée depuis plusieurs décennies pour fournir un avortement précoce et une régulation menstruelle avant la confirmation de la grossesse. Avant le milieu des années 1990, cependant, il y avait peu d'études documentées sur l'utilisation de l'AMIU avant la septième semaine de grossesse, en partie en raison des difficultés à confirmer la grossesse à ce stade précoce. L'avènement de nouvelles techniques de détection de grossesse très sensibles a encouragé de nombreux prestataires à adopter l'AMIU pour l'avortement précoce. La procédure est utilisée dans des pays comme le Royaume-Uni, les États-Unis et l'Afrique du Sud pour offrir aux femmes la possibilité de se faire avorter au début de la grossesse. Aux États-Unis, l'AMIU avant la septième semaine de grossesse a été décrite pour la première fois en 1995 par le Dr Jerry Edwards, directeur médical de Planned Parenthood de Houston et du sud-est du Texas. La méthode du Dr Edwards combine l'AMIU avec des tests de grossesse sensibles, une échographie transvaginale et une inspection des tissus sur place pour fournir un avortement dès que la grossesse est confirmée. Les recherches d'Edwards indiquent que l'AMIU pour l'avortement précoce est efficace à 99.2 %.—Benson et al., 2001 ; Les instruments MVA d'Edwards Ipas se sont avérés particulièrement efficaces pour fournir des avortements au cours du premier trimestre. Une étude a comparé l'aspirateur à double valve Ipas avec d'autres sources de vide utilisées dans des centres au Bangladesh, en Asie du Sud-Est et en Yougoslavie. L'aspirateur Ipas s'est avéré aussi sûr et efficace que les autres méthodes (Balogh, 1983). Là où l'avortement médicamenteux est disponible, il convient d'offrir aux femmes le choix entre l'AMIU et l'avortement médicamenteux. L'AMIU est également très efficace pour servir de secours en cas d'échec de l'avortement médicamenteux. Entre 10 et 2000 % des patientes ayant subi un avortement médicamenteux nécessitent une intervention chirurgicale soit à la demande de la patiente, soit à cause d'un avortement incomplet (MacIsaac et Darney, XNUMX). Dans la plupart des cas, l'AMIU offre un moyen simple et peu coûteux de fournir une assistance en ambulatoire et dans le même cadre clinique que l'avortement médicamenteux. Les prestataires d'avortement médicamenteux qui sont en mesure d'effectuer des services d'avortement chirurgical de secours peuvent offrir aux patientes un autre choix parmi les procédures du premier trimestre. Des études menées dans des pays aussi divers que l'Inde, les États-Unis, le Vietnam et le Royaume-Uni ont toutes montré que l'aspiration intra-utérine est extrêmement efficace pour fournir un avortement provoqué au cours du premier trimestre. De plus, les taux d'efficacité restent élevés, quel que soit le système médical ou le niveau de développement du pays. L'aspiration sous vide est très sûre pour l'avortement provoqué, l'aspiration sous vide est l'une des procédures chirurgicales les plus sûres disponibles et le moyen le plus sûr d'effectuer un avortement au premier trimestre. L'aspiration sous vide peut être utilisée pour presque tous les patients.
Les prestataires doivent toujours suivre les précautions prescrites pour les médicaments et les procédures. Les conditions nécessitant des précautions pour les procédures AMIU sont similaires à celles des autres avortements chirurgicaux du premier trimestre et les complications potentielles sont les mêmes. Environ 98 % des procédures d'aspiration intra-utérine se déroulent sans complications (Cates et Grimes, 1981 ; Laufe, 1977 ; Freedman et al., 1986). L'aspiration sous vide entraîne 4 significativement moins de complications que la D&C, y compris les incidences de perte de sang excessive, d'infection pelvienne, de lésion cervicale et de perforation utérine (Cates et Grimes, 1981 ; Laufe, 1977 ; Freedman et al., 1986). Une étude majeure de 50,000 XNUMX aspirations sous vide réalisées aux États-Unis ont constaté que "l'incidence de la perte de sang excessive était de 50 [pour cent] inférieure avec l'aspiration par le vide qu'avec le curetage aigu (0.5 contre 1.0 complications pour 100 procédures)" (Tietze et Lewit, 1972). L'OMS recommande maintenant l'AMIU comme méthode préférée d'évacuation utérine, suggérant que le curetage aigu ne soit utilisé que si l'AMIU n'est pas disponible (OMS, 2000). (Voir le tableau 2 pour les données sur la sécurité de l'AMIU par rapport au curetage aigu.) Des études sur la sécurité des aspirations à vide ont trouvé des taux de complications extrêmement faibles. Par exemple, les données de sécurité de 170,000 XNUMX procédures EVA du premier trimestre réalisées dans trois États-Unis les cliniques externes sur une période de 16 ans ont trouvé un taux de neuf complications pour 1,000 0.7 procédures, avec seulement 1,000 complications pour 1990 XNUMX procédures nécessitant une hospitalisation et aucun décès (Hakim-Elahi et al, XNUMX). De même, un rapport sur 12,888 21 procédures d'AMIU réalisées dans 0.8 pays a révélé un taux de complications immédiates de 100 pour 1977 procédures et aucun décès (Laufe, XNUMX). Des données spécifiques sur l'innocuité de l'AMIU trouvent peu de complications associées à la méthode. En général, l'AMIU démontre le même niveau de sécurité que l'EVA, et une plus grande sécurité que le curetage aigu (Laufe, 1977 ; Freedman et al., 1986). (Voir Tableau 3.) Une récente étude vietnamienne a examiné 210 avortements AMIU du premier trimestre et comprenait un suivi approfondi. Les patients ont rempli un journal quotidien des symptômes pendant sept jours après l'AMIU et les données pour l'aspiration sous vide (AV) ont été consultées par un fournisseur de soins de santé chaque semaine pendant cinq semaines. Aucune complication grave telle qu'une infection ou des saignements abondants ne s'est produite dans le groupe d'étude (Do et al., 1998). L'AMIU reste une procédure sûre lorsqu'elle est pratiquée dans le cadre des soins primaires. Un médecin en pratique familiale indépendante a examiné les taux de complications de 1,677 XNUMX avortements AMIU pratiqués dans ce contexte. L'AMIU était efficace à 99.5 %, avec un taux de complications mineures de 1.25 pour 100 interventions ; les complications mineures comprenaient une infection (12 cas), des produits de conception retenus (8 cas) et d'autres complications ne nécessitant pas d'hospitalisation (1 cas). Ces complications mineures ont été facilement traitées et il n'y a pas eu de complications majeures ou de décès parmi les procédures examinées.
La majorité des femmes qui ont eu une procédure AMIU sont très satisfaites de l'expérience. L'acceptabilité du patient est une considération très importante lors de la prise de décision sur le type de services d'avortement à offrir. S'assurer que les patients vivent une expérience positive fait partie intégrante de l'offre de services de haute qualité. Entre 88 et 95 % des femmes déclarent qu'elles recommanderaient l'AMIU à une amie. Une étude examinant la satisfaction des patients qui ont été assignés au hasard à l'EVA ou à l'AMIU a révélé que la majorité des deux groupes étaient très satisfaits de leur procédure. Aucune différence majeure d'acceptabilité n'a été constatée entre les deux groupes (Thornburn Bird et al., 2001). Dans une autre étude où les femmes ont opté pour une procédure du premier trimestre utilisant soit un avortement médicamenteux, soit une aspiration intra-utérine, 82 % de celles qui ont choisi l'aspiration intra-utérine ont déclaré qu'elles étaient « très » ou « plutôt » satisfaites. Soixante-dix-huit pour cent ont déclaré qu'ils recommanderaient l'aspiration intra-utérine à une amie et 93 % ont déclaré qu'ils choisiraient l'aspiration intra-utérine s'ils avaient besoin d'un autre avortement (Harvey et al., 2001). Une étude américaine a assigné au hasard des femmes sans préférence de traitement pour recevoir soit une AMIU soit un avortement médicamenteux, puis a examiné la satisfaction des patientes. Quatre-vingt-douze pour cent des femmes qui ont reçu une VM
A a déclaré qu'elle choisirait à nouveau la même méthode, contre 63 % des patientes ayant subi un avortement médicamenteux. Une telle réponse indique une grande satisfaction des patients avec la méthode MVA (Creinin, 2000). Lorsque l'AMIU est dispensée dans un bureau ou dans un établissement de santé de niveau inférieur, les femmes peuvent également apprécier une plus grande attention personnelle et un environnement moins institutionnel (Westfall et al., 1998). Parce que MVA utilise un aspirateur portatif non électrique, la procédure ne génère aucun bruit. Cela conduit à une procédure douce et silencieuse et souvent plus confortable pour la femme. Des médecins au Vietnam ont noté que l'absence de bruit de l'AMIU aide à réduire l'anxiété du patient pendant la procédure d'avortement (discussions de groupe de discussion non publiées, 1998). Certains prestataires d'AMIU ont fait remarquer que les patientes demandent « l'avortement silencieux », indiquant la préférence de la patiente pour cet aspect de la procédure d'AMIU. Une étude portant sur 108 femmes a révélé que les patientes EVA sentaient que le bruit associé à la procédure augmentait leur douleur bien que, en général, la perception de la douleur des patientes ne soit pas significativement différente entre les deux techniques (Edelman et al., 2001).
L'avortement est une expérience très personnelle, et ce qui est le mieux pour une femme peut ne pas l'être pour une autre. Les femmes attachent une grande importance au fait de pouvoir choisir entre les méthodes d'avortement. De plus, la capacité de choisir procure une grande satisfaction, quelle que soit la procédure choisie par les femmes. La possibilité de choisir entre les méthodes d'avortement contribue à augmenter la satisfaction de la patiente et a des bénéfices émotionnels pour la femme, quelle que soit la méthode choisie (Jensen et al., 2000 ; Creinin, 2000).
La gestion de la douleur avec MVA est simple et abordable :
L'AMIU permet un niveau inférieur de médicaments contre la douleur que le curetage aigu. L'anesthésie locale, qui s'est avérée très sûre pour une utilisation dans les procédures d'avortement, peut être utilisée efficacement en conjonction avec des analgésiques pour contrôler la douleur pendant l'AMIU. L'anesthésie locale réduit le temps de récupération et nécessite moins de dépenses de personnel, d'infrastructure et d'équipement. En revanche, la procédure D&C est généralement réalisée avec une anesthésie générale ou une sédation lourde. Ce niveau de gestion de la douleur est coûteux et l'anesthésie générale est associée à un risque accru de complications liées à la perte de sang, aux lésions cervicales, à la perforation utérine et à l'hémorragie abdominale subséquente (Grimes et al., 1979 ; Greenslade et al, 1993b). L'anesthésie lourde met également à rude épreuve le système de soins de santé, car elle nécessite des installations et des équipements plus complexes. Dans de nombreux pays, le recours à l'anesthésie générale limite les contextes dans lesquels les avortements chirurgicaux peuvent être pratiqués. La perception réduite de la douleur du patient avec l'AMIU est particulièrement remarquable en comparaison avec la procédure D&C. Dans les groupes de discussion avec des médecins vietnamiens, les participants ont systématiquement décrit une réduction de la douleur des patients comme un avantage majeur de l'AMIU. La réduction de la douleur diminue également l'anxiété et la peur du patient, améliorant ainsi sa satisfaction globale à l'égard de la procédure. Comme avantage supplémentaire, l'amélioration de l'expérience de la femme et la réduction de sa douleur rendent également la procédure plus confortable pour les prestataires (Focus Group, 1998). En permettant de gérer efficacement la douleur avec un anesthésique local, des analgésiques et un soutien verbal, l'AMIU réduit les coûts, améliore la sécurité, améliore la satisfaction des patients et étend la disponibilité des services. Aspiration manuelle sous vide : les prestataires de services apprécient la simplicité, la portabilité et la rentabilité de la MVA. Tout prestataire qui s'engage dans des services gynécologiques est probablement bien équipé pour fournir une AMIU. La méthode peut être proposée avec peu d'instruments spécialisés et en permettant de gérer efficacement la douleur avec une anesthésie locale, des analgésiques et un soutien verbal, l'AMIU réduit les coûts, améliore la sécurité, améliore la satisfaction des patients et étend la disponibilité des services. Les instruments ne nécessitent pas d'électricité et les prestataires à différents niveaux du système de soins de santé peuvent effectuer en toute sécurité l'AMIU. De plus, il y a peu de dépenses supplémentaires une fois les instruments MVA achetés, le personnel formé et l'installation aménagée. MVA est facile à utiliser dans une variété de contextes, y compris les sites de premier niveau de référence, les établissements de soins primaires, les cabinets médicaux et les cliniques. Sa simplicité aide à déplacer les services d'avortement hors de l'hôpital et de la salle d'opération où le D&C est généralement effectué (Magotti et al., 1995). (Voir Tableau 4.) L'AMIU permet également aux prestataires de proposer aux femmes des avortements sûrs et efficaces dans un cabinet privé ou lorsque la salle d'opération est réservée, réduisant ainsi les délais et le nombre de personnel requis pour la procédure. La charge pesant sur les systèmes de santé est réduite lorsqu'un prestataire est en mesure de pratiquer un avortement au moment où la femme se présente à l'établissement, plutôt que d'attendre que les médecins et les salles d'opération soient disponibles. Selon une étude réalisée en 1997 par de Pinho et McIntyre, le coût est également réduit ; en Afrique du Sud, les procédures du premier trimestre effectuées dans les centres de santé coûtent 26 % de moins que celles pratiquées dans les cliniques communautaires et 133 % de moins que les avortements en milieu hospitalier (cité dans Althaus, 2000). Le passage à la pratique de l'AMIU en dehors de l'hôpital et/ou de la salle d'opération permet de conserver des ressources qui peuvent ensuite être dirigées vers la planification familiale et d'autres services de soins de santé essentiels pour les femmes et leurs familles. D'autres localités sont confrontées à des difficultés plus difficiles pour fournir des soins médicaux, comme le manque de professionnels de la santé qualifiés ou un équipement inadéquat. L'AMIU permet des avortements sécurisés dans les zones à faibles ressources ou éloignées, en particulier là où d'autres méthodes ne sont pas réalisables. MVA présente un moyen d'offrir des services chirurgicaux par des prestataires de niveau intermédiaire formés, ce qui est particulièrement important dans les régions où le ratio médecin-patient est faible ou peu de médecins disponibles. Lorsque les professionnels de la santé doivent se rendre dans les zones rurales pour offrir des soins de santé, MVA offre un moyen pratique, portable et rentable de garantir que les services d'avortement atteignent les zones reculées du pays. MVA permet un avortement sûr sans électricité et fournit une excellente méthode de secours pour EVA lorsque l'électricité n'est pas fiable. Exigences en matière d'équipement et d'installations L'adoption des services d'AMIU nécessite peu de modifications, voire aucune, des installations ou de l'infrastructure. En raison de sa simplicité, l'AMIU peut être proposée dans des établissements de santé de niveau inférieur et en tant que procédure ambulatoire. Il convient à l'intégration dans les services d'obstétrique/gynécologie des hôpitaux, les cabinets privés, les cliniques communautaires, les salles d'urgence et d'autres environnements. De manière optimale, les prestataires disposeront d'un espace privé pour conseiller et discuter de la procédure avec le patient, ainsi que d'un endroit confortable et approprié pour que le patient puisse récupérer après la procédure. Si aucun espace privé n'est disponible, les prestataires doivent trouver un moyen de conseiller les femmes qui respecte la vie privée et la confidentialité. L'avortement lui-même peut être pratiqué dans une petite salle d'examen ou de procédure, qui doit être bien éclairée, bien ventilée et suffisamment grande pour accueillir une table d'examen gynécologique. Les instruments nécessaires pour MVA sont nettement moins chers que ceux requis pour EVA.
Les prestataires de niveau intermédiaire peuvent effectuer en toute sécurité une AMIU au niveau de santé primaire sans augmentation des taux de complications. Au Bangladesh, les ambulanciers paramédicaux féminins (appelés Family Welfare Visitors) utilisent des instruments MVA pour effectuer la régulation menstruelle sous surveillance médicale. Les taux de complications des avortements pratiqués par des ambulanciers paramédicaux semblent être inférieurs à ceux rapportés dans les études où les médecins ont pratiqué l'avortement (Greenslade et al., 1993b; Freedman et al., 1986; Cates et Grimes, 1981). Pour évaluer la capacité des non-médecins à pratiquer un avortement sécurisé, une étude américaine a examiné les taux de complications des avortements par aspiration intra-utérine pratiqués par des médecins par rapport à des assistants médicaux. Sur une période de deux ans, des données ont été recueillies sur 2,458 XNUMX avortements au cours du premier trimestre. Il n'y avait pas de différences significatives dans les taux de complications entre les médecins et les adjoints au médecin fo
r complications globales, immédiates ou différées (Freedman et al., 1998). Au Vietnam, où seuls les médecins proposent des services D&C, l'utilisation de l'AMIU pour l'avortement du premier trimestre a élargi l'éventail des prestataires. Les sages-femmes et les autres membres du personnel médical sont maintenant formés pour pratiquer l'AMIU, ce qui rend les services plus largement disponibles et allège le fardeau des médecins et des hôpitaux (Focus Group, 1998). Là où les services d'avortement sont rares, l'adoption généralisée de l'AMIU et la formation des prestataires peuvent aider à fournir des services de qualité au niveau local (Greenslade et al., 1993b).
MVA est un service relativement peu coûteux à fournir et beaucoup moins cher que EVA en termes de coûts initiaux. La réutilisation de l'aspirateur MVA après désinfection ou stérilisation permet de réduire les coûts. Dans certains contextes en dehors des États-Unis, les canules sont également stérilisées ou désinfectées à haut niveau. Même lorsqu'ils sont limités à un usage unique, les instruments AMIU sont considérés comme peu coûteux dans de nombreux établissements ; les coûts de remplacement des instruments sont compensés par les coûts plus élevés associés au temps du personnel, à la stérilisation et à la désinfection. Des économies supplémentaires sont réalisées lorsque les services d'avortement sont déplacés hors du bloc opératoire ou de la salle d'urgence, ce qui réduit les dépenses d'anesthésie, d'infrastructure hospitalière, de fournitures stériles et de soins de rétablissement des patients. Une étude en Suède a estimé que la réalisation d'une AMIU en clinique (plutôt que de fournir une EVA dans une salle d'opération) entraînerait des économies de coûts de 24 % sur la seule salle d'opération et le temps de surveillance. Les auteurs estiment que, si un dixième des avortements en Suède étaient pratiqués avec l'AMIU, les économies nationales seraient d'environ 1,140,000 2001 250,000 $ US par an (Hemlin et Möller, 50). Le passage à l'AMIU réduit les dépenses médicales liées au traitement des complications telles que la perforation utérine, la perte de sang excessive, l'infection pelvienne et les lésions cervicales. L'examen de 1977 XNUMX cas du Programme commun d'étude sur l'avortement (JPSA) indique que le taux de complications de l'AMIU est d'environ la moitié de celui de la D&C. Une diminution de XNUMX % des complications entraînera une réduction correspondante des dépenses de traitement des complications (Grimes et al., XNUMX). Le recours à des prestataires de niveau intermédiaire plutôt qu'à des médecins pour effectuer des services d'avortement réduit également les coûts de personnel. Les coûts de personnel varieront en fonction du type d'établissement où l'avortement est pratiqué et du nombre de prestataires qui composent cet établissement. Les coûts en temps de personnel sont également associés aux visites de suivi. En raison de l'efficacité de l'AMIU, de nombreux prestataires n'ont pas besoin d'une visite de suivi et de nombreuses femmes, en particulier celles des zones rurales, ne trouvent pas possible de revenir pour une deuxième visite. Cependant, certaines cliniques exigent ou encouragent les patients à revenir pour un examen de suivi afin de confirmer qu'il n'y a pas de complications et que la procédure a réussi.
Les services actuellement fournis dans un établissement donné détermineront les besoins en personnel pour la formation et la supervision de l'introduction de l'AMIU. Pour ceux qui pratiquent déjà l'EVA, l'ajout de MVA ne nécessite qu'une formation supplémentaire minimale sur les différences entre les deux méthodes d'aspiration. Les prestataires D&C, d'autre part, ont besoin d'une formation non seulement sur la procédure d'AMIU mais aussi sur la pratique d'avortements pour les patientes sous anesthésie locale plutôt que générale et/ou sédation lourde. Pour les prestataires qui n'offrent pas actuellement de services d'avortement, mais qui souhaitent étendre les services qu'ils offrent, les besoins en formation et en personnel peuvent être plus importants. Les besoins en personnel varient selon l'emplacement des services et la façon dont les soins de santé sont gérés dans cet environnement. L'éventail des tâches médicales et logistiques comprend la réponse aux questions des patients sur l'avortement; accueil et services d'accueil; aider à la sélection financière et à l'aide ; effectuer des examens physiques; effectuer une MVA ; aider avec les rendez-vous de suivi et les questions, et gérer les complications. Les complications de l'avortement sont extrêmement rares; néanmoins, tous les fournisseurs doivent être en mesure de gérer ces situations si elles se présentent. Le personnel devra également être formé à la RCR et à la gestion d'autres urgences ainsi qu'au transport d'urgence. Idéalement, les prestataires qui offrent des services d'avortement (y compris l'AMIU) intègrent des conseils afin que la femme soit pleinement informée de ses choix et du déroulement du traitement. Pour de nombreuses femmes, un conseil efficace est la clé d'une expérience d'avortement réussie pour la patiente, et fait partie intégrante non seulement de l'information et du soutien, mais aussi de l'aide à la prise de décision. Un US Une étude a révélé que le plus grand facteur influant sur la satisfaction de la femme à l'égard de ses soins d'avortement était l'information et les conseils qu'elle recevait (NAF, 2001). Une femme qui connaît une grossesse non désirée et cherche à se faire avorter est susceptible de subir un certain stress psychologique, physique ou logistique et de faire face à de multiples problèmes (Mogul Garrity et Castle, 1996). Les prestataires de services doivent aider et soutenir chaque femme à prendre la meilleure décision pour sa situation unique. Le personnel doit être en mesure de répondre avec des informations et une assistance d'une manière bienveillante et centrée sur le patient pour rendre l'expérience aussi positive que possible pour la femme. Fournir des conseils et des informations aux femmes qui demandent un avortement est une compétence particulière et importante qui nécessite une formation pour les nouveaux prestataires et le personnel d'avortement. Le conseil en matière de contraception est un autre élément essentiel des soins d'avortement centrés sur le patient. Une femme qui demande un avortement le fait parce qu'elle ne veut pas être enceinte à ce moment-là ; elle voudra peut-être éviter d'avoir des enfants dans un avenir immédiat, voire plus longtemps. La grossesse peut survenir presque immédiatement après un avortement. La procédure d'avortement offre donc aux femmes une occasion commode de recevoir des informations et des services sur la contraception. La brève période de récupération après l'AMIU est un moment opportun pour discuter de la contraception avec les patientes. En Turquie, le ministère de la Santé s'est concentré sur l'établissement d'un lien entre la régulation menstruelle et les conseils et services en matière de contraception avec un grand succès ; la prévalence de l'utilisation d'une méthode contraceptive efficace immédiatement après la régulation menstruelle se situe entre 86 et 92 % (Greenslade et al., 1993b). Le conseil et les soins contraceptifs peuvent être intégrés aux services d'avortement, que la procédure soit pratiquée dans un cabinet médical, un hôpital, une clinique ou un centre de santé communautaire.
Les prestataires doivent enquêter sur les réglementations, les directives de pratique ou les exigences légales qui peuvent s'appliquer à la fourniture de l'AMIU. Par exemple, certaines communautés ont des réglementations spécifiques qui s'appliquent aux établissements dans lesquels les avortements ont lieu. Il peut également y avoir des lois qui dictent la manière dont le personnel doit être protégé contre l'exposition au sang, au liquide amniotique et aux tissus fœtaux. Dans certains endroits, les fournisseurs sont tenus d'envoyer tous les échantillons de tissus à un laboratoire pour analyse et incinération. Les gouvernements locaux ou les organismes de réglementation déterminent généralement ces exigences, de sorte que les gestionnaires et les fournisseurs doivent demander conseil sur les lois dans leur domaine spécifique. Des équipements ou des fournitures supplémentaires peuvent être nécessaires pour se conformer à ces réglementations. Certains pays et communautés ont des lois qui imposent le type de prestataire qui peut pratiquer des avortements. Dans certains endroits, l'intention initiale de ces lois était de protéger les femmes contre les procédures dangereuses effectuées par des personnes non formées. Cependant, ces lois peuvent constituer un obstacle aux services d'avortement. Par exemple, certaines lois locales exigent que les prestataires d'avortement de niveau intermédiaire soient supervisés par un médecin ; l'absence d'un médecin superviseur peut entraîner des retards ou la non-prestation des services d'avortement.
Conclusion
Dans des pays aussi divers que les États-Unis, le Vietnam, l'Afrique du Sud, le Bangladesh et le Royaume-Uni, l'aspiration manuelle sous vide a contribué à élargir l'accès des femmes à des avortements sûrs et efficaces. En introduisant l'avortement dans une plus grande variété d'établissements, l'AMIU peut aider à surmonter les obstacles qui ont traditionnellement entravé
d accès aux services. L'introduction de l'AMIU dans la gamme de services des professionnels de la santé aide à la fois les prestataires et les patients. L'AMIU est extrêmement sûre, abordable et comporte très peu de complications. La simplicité et la polyvalence de la technique ainsi que le faible coût des instruments permettent aux prestataires de proposer l'AMIU dans des contextes où l'EVA n'est pas disponible. L'AMIU peut aider à augmenter le nombre de prestataires et d'établissements proposant des avortements sécurisés, à fournir des services dans des zones où l'alimentation électrique n'est pas fiable ou inexistante et à minimiser le besoin d'anesthésie générale et de salles d'opération. Cette technologie, testée et utilisée depuis près de 30 ans, est un outil important pour répondre aux besoins de santé reproductive au XXIe siècle. MVA peut aider les nations à mettre en œuvre l'accord international conclu lors de l'examen quinquennal de la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD + 21) pour garantir des services d'avortement sûrs et accessibles dans toute la mesure permise par la loi. L'AMIU peut élargir l'accès des femmes à des services d'avortement sécurisés, réduisant ainsi la mortalité et la morbidité maternelles dans le monde entier.