EXCELENCIA EN SALUD REPRODUCTIVA

HISTORIA DEL PROCEDIMIENTO DE ASPIRACIÓN

Introducción y resumen

Mientras que el aborto es permitido legalmente en muchos países, las mujeres continúan enfrentándose a profundas barreras que restringen su acceso a servicios seguros de aborto y ponen en riesgo su salud. Una falta de proveedores entrenados de abortos, restricciones en el servicio disponible y altos costos pueden ser obstáculos demasiado grandes para que las mujeres los afronten de un modo oportuno. Cuando las mujeres deben viajar grandes distancias, esperar semanas por los servicios de abortos, y además tienen recursos económicos limitados, el procedimiento de aborto puede permanecer como algo inalcanzable. La Aspiración Manual por Vacío (AMV, siglas en inglés MVA) puede ofrecer una segura, accesible y costeable forma de proveer  un aborto y superar barreras que inhiben la capacidad de las mujeres para acceder a tales servicios. Similar a la Aspiración Eléctrica por Vacío (AEV, siglas en inglés: MVA), la Aspiración Manual por Vacío tiene varios beneficios que la hacen un componente útil entre los servicios de aborto. Comparado con la Dilatación y Curetaje (D y C), la Aspiración Manual por Vacío ofrece manera más segura, sencilla, accesible y económica de proveer servicios de alta calidad a las mujeres alrededor del mundo. Estos hechos como alicientes específicos, además de razones clínicas y prácticas, apoyan el uso de la Aspiración Manual por Vacío para el aborto inducido. Se presentan datos relativos a la seguridad, efectividad y aceptabilidad de la Aspiración Manual por Vacío, también como consideraciones para proveedores interesados en proveer servicios de Aspiración Manual por Vacío. Este documento no pretende ser un manual de entrenamiento clínico.

Aborto: Inaccesible con demasiada frecuencia.

Para todas las mujeres alrededor del mundo, el aborto es un procedimiento común, esencial para la salud de las mujeres e integral para la administración de un cuidado sanitario completo. Cada año, más de 210 millones de embarazos ocurren por todo el mundo, y 40% de ellos no son planeados. Más de una quinta parte de estos embarazos – incluyendo la mitad de los embarazos no planeados- terminan en un aborto inducido (Dailard, 1999). Cuando proveedores entrenados hacen abortos usando métodos aceptados médicamente en condiciones higiénicas, las tasas de mortalidad y morbilidad son extremadamente bajas. Bajo estas condiciones, la tasa de mortalidad es de 0.2 a 1.2 muertes por cada 100.000 abortos; en comparación, el riesgo de muerte durante el nacimiento de un infante es de 6 a 25 veces más alto (Instituto Allan Guttmacher, 1999). Aun así, la Organización Mundial de la Salud (siglas en inglés: WHO) estima que cerca de la mitad de todos los abortos son inseguros, porque ellos son hechos por individuos sin preparación o en entornos no seguros (WHO, 1994). Más del 60 por ciento de las mujeres viven en países donde el aborto es permitido en un amplio espectro – 55 por ciento de las mujeres en países en vías de desarrollo y 86 por ciento de las mujeres en países desarrollados (Dailard, 1999)-.Sin embargo, el acceso de las mujeres a servicios de aborto es a menudo obstaculizado por otros factores, aun cuando es legalmente permitido. Estos factores incluyen el costo del procedimiento, falta de proveedores entrenados en cuanto al procedimiento de aborto, falta de suministros y equipo, largas distancias para sitios donde se debe prestar los servicios, demoras en la disponibilidad de quirófanos, falta de aceptación social del aborto y fallas en infraestructuras. Estas barreras evitan que las mujeres obtengan servicios seguros y legales de manera temprana en el embarazo. Al incorporar la Aspiración Manual por Vacío en la prestación de servicio, los sistemas de salud pueden cumplir con su obligación de ayudar a las mujeres a acceder a todos los servicios permitidos y salvaguardar su salud y futuro al mismo tiempo. Aspiración Manual por Vacío: es una manera de ofrecer una manera segura, efectiva, accesible y de bajo costo que le permita a las mujeres superar las barreras que les impiden acceder a servicios de aborto. La Aspiración Manual por Vacío puede ser hecha en condiciones clínicas normales y como un procedimiento ambulatorio sin la necesidad de contar con quirófanos. La Aspiración Manual por Vacío no requiere electricidad, y puede ser practicada por proveedores con un nivel de entrenamiento medio, como parteras, profesionales en enfermería y asistentes de médicos. Aunque la Dilatación y Curetaje una vez fue el estándar de cuidado y aún se sigue utilizando en muchas situaciones, la Aspiración Manual por Vacío es altamente efectiva y es un método más seguro para la evacuación uterina. Estas cualidades pueden ayudar a una transición para que el aborto se haga bajo condiciones de salud con un fuerte basamento en la comunidad, lo que no sólo baja los costos sino que también expande el acceso a los servicios. Un Equipo Técnico de Trabajo de la Organización Mundial de la Salud ha listado a la aspiración por vacío como un elemento esencial de cuidado de primer nivel (WHO, 1991). El personal entrenado en cuidados de salud alrededor del mundo ha usado la tecnología de la Aspiración Manual por Vacío para mejorar la calidad en el cuidado del aborto en distintas situaciones. La Aspiración Manual por Vacío también puede ser utilizada para realizar una regulación menstrual, tratar abortos incompletos, hacer biopsias endometriales y como procedimiento de respaldo para abortos fallidos que fueron hechos tanto con métodos quirúrgicos como con métodos farmacológicos. El método tiene la capacidad de expandir el acceso de las mujeres a servicios de aborto de una manera dramática. En áreas remotas, la Aspiración Manual por Vacío puede ser la diferencia entre servicios de abortos seguros y efectivos y la ausencia total de los mismos. La Aspiración Manual por Vacío puede ser extremadamente efectiva en mejorar la accesibilidad a servicios de aborto de alta calidad a todos los niveles en el sistema de salud…

La Aspiración Manual por Vacío puede jugar un rol muy importante en ayudar a los proveedores a ofrecer un aborto con sus cuidados de una manera segura y efectiva, lo cual es razonable para las mujeres y responde a sus necesidades –esto es, cuidados que realmente pueden hacer una diferencia en cuanto a mejorar la salud de las mujeres (Greensalde y otros, 1993a)

Aspiración Manual por Vacío: Resumen Clínico: el aborto quirúrgico del primer semestre, es hecho usando uno de dos métodos: Aspiración por Vacío (también conocido como “aspiración con raspado”) o legrado uterino (también conocido como Dilatación y Curetaje). La Aspiración por Vacío usa una bomba eléctrica o aspirador manual para crear un vacío, y el contenido y tejido son removidos a través de una cánula (PATH, 1994). Debido a que la Aspiración por Vacío es el método más seguro para hacer un aborto del primer trimestre, es el método más común en países industrializados. La Aspiración por Vacío es usada en casi el 97% por ciento de los abortos del primer trimestre en los Estados Unidos; Canadá, China, Nueva Zelanda, Singapur y otros países usan la Aspiración por Vacío para casi todos los abortos quirúrgicos del primer trimestre (Greenslade y otros, 1993b). “Los directores de los servicios de salud deberían hacer todos los esfuerzos para reemplazar el legrado uterino con la Aspiración por Vacío.” (IPPF, 2001).

Donde el método de Aspiración por Vacío no está disponible, el legrado uterino es usado en su lugar. En este método, el tejido en el útero es raspado con una cureta metálica, a menudo mientras el paciente está bajo anestesia general o sedación profunda. Los médicos expertos no recomiendan usar la Dilatación y Curetaje a menos que no estén disponibles ni la Aspiración por Vacío ni  métodos médicos, debido a que el legrado uterino acarrea riesgos más altos (IPPF, 2001; WHO, 2000).


 

Resumen del Rendimiento de la Aspiración Manual por Vacío

Mecanismo de Acción. Una cánula es conectada al aspirador que opera mediante vacío y es insertada a través del cérvix. Los contenidos del útero son aspirados usando un vacío equivalente al producido por una bomba de aspiración por vacío que funciona con alimentación eléctrica. Indicaciones para su uso.

 La Aspiración Manual por Vacío es la técnica apropiada para el aborto inducido, aborto espontáneo, regulación menstrual, tratamiento de aborto incompleto, y biopsia endometrial. Tiene efectividad para evacuación uterina. Estudios muestran que la aspiración por vacío (incluyendo la aspiración manual) típicamente tiene una tasa de éxito de más del 98%. Seguridad. La magnitud de la tasa de las cuatro mayores complicaciones asociadas con la evacuación uterina, (a saber, estas complicaciones son: excesiva pérdida de sangre, infección pélvica, herida cervical y perforación del útero) son más bajas con la aspiración con vacío que para la cánula usada con la Aspiración Manual por Vacío. La Aspiración Manual por Vacío usa una fuente de vacío portátil con una cánula de plástico para llevar a cabo la evacuación uterina. Un vacío equivalente a ese es producido por la bomba eléctrica usada en la Aspiración Eléctrica por Vacío (AEV, siglas en inglés EVA) que es transferida dentro de la cavidad uterina. La Aspiración Manual por Vacío es un método tan seguro y efectivo como AEV, y ha sido usado por décadas (Greenslade y otros, 1993b). La Aspiración Manual por Vacío (AMV) ha sido muy efectiva para la investigación sobre el aborto por los últimos 30 años, la cual ha estudiado la Aspiración por Vacío en más de 400.000 casos, en más de dos docenas de países en más de 50 estudios. Los resultados son claros: La Aspiración por Vacío es segura y efectiva para un aborto del primer trimestre. El corpus de publicaciones revela que la efectividad de la Aspiración por Vacío va desde el 87 al 100%. En la mayoría de estos estudios la tasa de efectividad de este método superó el 98%. (Greenslade y otros, 1993b; Hemlin y Möller, 2001; Freedman y otros, 1986; Westfall y otros, 1998; Creinin, 2000; Edwards y Creinin, 1997). Más estudios han examinado la efectividad de la Aspiración Eléctrica por Vacío, y la Aspiración Manual. Los mecanismos de acción y nivel de vacío en los dos métodos son los mismos (Balogh, 1983; Freedman y otros, 1986; Roy, 1974), sin embargo, los datos sobre la efectividad de la AEV es aplicable a la AMV. En varios estudios donde fueron aplicados tanto la AMV como la AEV, los dos métodos presentaron tasas equivalentes de efectividad (Hemlin y Möller, 2001; Balogh, 1983; Freedman y otros, 1986). Doce reportes de investigación por más de 25 años han examinado específicamente la efectividad de la AMV para aborto inducido, recolectándose datos de casi 20.000 mujeres. En estos estudios, la efectividad de la AMV estuvo entre el 95 y 100%. En un estudio más extenso, Laufe analizó los porcentajes de complicaciones con más de 12.888 procedimientos de AMV en 21 países. La efectividad de tales procedimientos fue mayor al 98% (Laufe, 1977) (Ver Tabla 1 para reportes de investigación, los cuales examinan la efectividad de la AMV)

AMV para un aborto temprano

En países como Bangladesh y Vietnam, la AMV ha sido usada por varias décadas para proveer un aborto temprano y regulación antes de la confirmación del embarazo. Previamente a mediados de la década de los 90, sin embargo, ha habido pocos estudios documentados sobre el uso de la AMV antes de la séptima semana de embarazo, debido en parte a las dificultades para confirmar el embarazo en esta etapa temprana. La llegada de nuevas tecnologías de detección altamente sensibles ha alentado a muchos proveedores a adoptar la AMV para practicar un aborto temprano. El procedimiento ha sido usado en países como el Reino Unido, Estados Unidos y Sudáfrica para ofrecerles a las mujeres la opción de tener un aborto tempranamente en el embarazo. En los Estados Unidos, la AMV antes de la séptima semana de embarazo fue descrita en 1995 por el Dr. Jerry Edwards, Director Médico de Maternidad Planificada de Houston y del Sureste de Texas. El método del Dr. Edwards combina la AMV con pruebas sensibles de embarazo, ultrasonido transvaginal e inspección de tejido en el sitio para proveer un aborto tan pronto como el embarazo ha sido confirmado

La investigación de Edwards indica que la AMV para un aborto temprano es efectiva en un 99.2% (Benson y otros, 2001). Los instrumentos IPA creados por el Dr. Edwards, usados para practicar un AMV, han mostrado ser particularmente efectivos en cuanto a proveer abortos de primer trimestre. Un estudio comparó el aspirador IPA de doble válvula con otros instrumentos de vacío usados en centros médicos en Bangladesh, el Sureste de Asia y Yugoslavia. El aspirador IPA provee seguridad y efectividad tanto como los otros métodos (Balogh, 1983). Donde el aborto médico esté disponible, es apropiado ofrecerle a las mujeres elegir entre la AMV y un aborto médico. AMV es también muy efectiva sirviendo como respaldo cuando un aborto médico falla. Entre 2 y 10 por ciento de las pacientes de aborto médico requieren un procedimiento quirúrgico, ya sea por petición de la paciente o por un aborto incompleto (MacIsaac y Darney, 2000). En la mayoría de los casos, la AMV ofrece una simple y económica manera de proveer respaldo a una base extrahospitalaria con las mismas condiciones clínicas que un aborto médico. Los proveedores de un aborto médico son quienes son capaces de hacer servicios de respaldo a abortos quirúrgicos para ofrecérselos a las pacientes, las cuales los pueden elegir entre otros procedimientos para gestaciones del primer trimestre. Estudios en países tan diversos como la India, Estados Unidos, Vietnam y el Reino Unido han mostrado que la Aspiración por Vacío es extremadamente efectiva en cuanto a proveer un aborto inducido del primer trimestre. Hasta ahora, las tasas de efectividad permanecen altas, independientemente del servicio médico del país o de su nivel de desarrollo. La Aspiración por Vacío es muy segura para el aborto inducido. La Aspiración por Vacío es uno de los procedimientos quirúrgicos disponibles más seguros, y la forma más segura para realizar un aborto en el primer trimestre. La Aspiración por Vacío puede ser usada en casi todos los pacientes.

Los proveedores siempre deben seguir todas las precauciones prescritas en cuanto a medicamentos y procedimientos. Las condiciones que requieren las precauciones para los procedimientos AMV son similares a aquellas a otros abortos del primer trimestre practicados quirúrgicamente, y las potenciales complicaciones también son las mismas. Cerca del 98% de los procedimientos de aspiración por vacío ocurren sin complicaciones (Cates y Grimes, 1981; Laufe, 1977; Freedman y otros, 1986). La Aspiración por Vacío deriva apenas en 4 complicaciones significativas, menos que las que ocurren en procedimientos de Dilatación y Curetaje, incluyendo incidentes de excesiva pérdida de sangre, infección pélvica, herida de cuello uterino y perforación del útero (Cates y Grimes, 1981; Laufe, 1977; Freedman y otros, 1986). Un estudio más amplio de 50.000 aspiraciones por vacío hechas en Estados Unidos descubrió que “la incidencia de excesiva pérdida de sangre fue 50 [por ciento] más baja con la aspiración por vacío que con el legrado uterino (0.5 comparado con 1.0 por cada 100 procedimientos)” (Tietze y Lewit, 1972). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ahora recomienda la AMV como el método preferido para la evacuación uterina, sugiriendo que el legrado uterino sea usado sólo si la AMV no está disponible (OMS, 2000) (Ver tabla 2 contentiva de datos sobre la seguridad de la AMV comparada con el legrado uterino. Estudios acerca de la seguridad de las aspiraciones por vacío han hallado tasas extremadamente bajas de complicaciones post-procedimiento. Por ejemplo, datos de seguridad de 170.000 procedimientos AEV del primer trimestre realizados en tres clínicas ambulatorias en Estados Unidos por un período mayor a 16 años refieren que ha habido apenas 9 complicaciones por cada 1.000 procedimientos, con sólo 0.7 complicaciones por cada 1.000 procedimientos que requirieron hospitalización, sin que se presentaran fallecimientos (Hakim-Elahi y otros, 1990). De manera análoga, un reporte sobre 12.888 procedimientos AMV ocurridos en 21 países halló una tasa de complicación inmediata de tan sólo 0.8% por cada 100 procedimientos, sin que ocurrieran decesos (Laufe, 1977). Datos específicos acerca de la seguridad de la AMV arrojaron un número bajo de complicaciones asociadas con el método. En general, la AMV demuestra el mismo nivel de seguridad que la AEV, y una mayor seguridad que el legrado uterino (Laufe, 1977, Freedman y otros, 1988) (Ver Tabla 3.) Un reciente estudio vietnamita examinó 210 abortos del primer trimestre e incluyó un seguimiento extensivo a los casos. Las pacientes completaron un diario descriptivo de sus propios síntomas por siete días, luego de practicárseles una AMV, y fueron examinadas por un proveedor de atención médica por cinco semanas. No ocurrieron complicaciones serias entre el grupo de estudio, como infecciones o sangrado abundante (Do y otros, 1998). La AMV se mantiene como un procedimiento seguro cuando ha sido practicado en condiciones de asistencia médica primaria. Un doctor que laboraba junto a su familia en ejercicio independiente de su profesión examinó las tasas de complicaciones, incluyendo infecciones (12 casos), productos retenidos de la concepción (8 casos) y otras complicaciones que no requirieron hospitalización (1 caso). Estas complicaciones menores fueron fácilmente tratadas, y no hubo mayores complicaciones ni fallecimientos entre los procedimientos estudiados. Los autores han dicho que la AMV puede ser proveído de forma fácil y segura también según las condiciones de un consultorio principal (Westfall y otros, 1998).


Las pacientes están muy conformes con la AMV

 La mayoría de las mujeres que han tenido un procedimiento AMV están muy conformes la AMV. La aceptación de la paciente es una consideración muy importante al tomar decisiones respecto a qué clase de servicios de aborto debemos ofrecer, asegurándonos que las pacientes tengan una experiencia positiva como una parte integral al ofrecer servicios de alta calidad. Entre 88 y 95% de las mujeres dicen que le recomendarían a una amiga una AMV. Un estudio que examinó la satisfacción de pacientes a quienes aleatoriamente se les asigno una AMV o una AEV encontró que la mayoría de ambos grupos estuvieron conformes con el procedimiento que se les hizo. No se encontraron mayores diferencias entre los dos grupos (Thornburn Bird y otros, 2001). En otro estudio donde las mujeres optaron por un procedimiento de primer trimestre, usando tanto aborto médico como aspiración por vacío, 82 por ciento de aquellos casos que eligieron la aspiración por vacío reportaron que estuvieron “muy” o “bastante” conformes. Setenta y ocho por ciento dijo que le recomendarían la aspiración por vacío a una amiga, y 93 por ciento dijo que ellas elegirían la aspiración por vacío si necesitaran otro aborto (Harvey y otros, 2001). Un estudio en Estados Unidos asignó aleatoriamente a mujeres que no tenían ninguna preferencia por ningún tratamiento, a recibir una AMV o un aborto médico, y ellos examinaron la satisfacción de las pacientes. 92% de las mujeres que recibieron una AMV dijeron que elegirían de nuevo el mismo método, comparado con el 63% de las pacientes de aborto médico. Tal respuesta indica una alta satisfacción de las pacientes con el método de la AMV (Creinin, 2000). Donde se provee la AMV, ya sea en un consultorio o en una instalación médica de bajo nivel, las mujeres también aprecian la gran atención personal y el menor entorno institucional (Westfall y otros, 1998). Porque la AMV usa un aspirador portátil, no eléctrico, el procedimiento no genera ningún sonido. Esto significa un silencioso y amable procedimiento, que es más cómodo para las mujeres. Los doctores en Vietnam han notado que la falta de ruido de la AMV ayuda a reducir la ansiedad de la paciente durante el procedimiento de aborto (Discusiones sin publicar del grupo de debate, 1998). Algunos proveedores de la AMV han comentado que la petición de las pacientes por el “aborto silencioso” indica la preferencia de las pacientes por este aspecto del procedimiento de AMV. Un estudio de 108 mujeres descubrió que las pacientes a las que se les practicó una AEV sintieron que el ruido asociado con el procedimiento incrementó su dolor, aunque, en general, la percepción de dolor de las pacientes no fue significativamente distinta entre las dos técnicas (Edelman y otros, 2001). El aborto es una experiencia altamente personal, y lo que es mejor para una mujer puede que no lo sea para otra. Las mujeres dan un alto valor en cuanto a ser capaces de elegir entre distintos métodos de aborto. Más aún, la habilidad de elegir ofrece alta satisfacción, independientemente de cuál procedimiento de aborto sea elegido por las mujeres. La opción de elegir entre métodos de aborto ayuda a incrementar la satisfacción de las pacientes y tiene beneficios emocionales para las mujeres, sin importar el método seleccionado (Jensen y otros, 2000; Creinin, 2000).

Manejo del dolor con la AMV es simple y económico

La AMV permite un  nivel más bajo de medicación para el control del dolor que el legrado uterino. La anestesia local ha probado ser muy segura para procedimientos abortivos – puede ser utilizada efectivamente en conjunto con analgésicos para el dolor durante un procedimiento AMV. La anestesia local reduce el tiempo de recuperación y requiere menos costos para el personal, de infraestructura y equipamiento. En contraste, la Dilatación y Curetaje es típicamente hecha con anestesia general o sedación profunda.

Este nivel de manejo del dolor es costoso, y la anestesia general está asociada con un riesgo mayor de complicaciones como pérdida de sangre, herida de cuello uterino, perforación del útero y hemorragia abdominal posterior (Grimes y otros, 1979; Greenslade y otros, 1993b). La anestesia profunda también coloca una tensión adicional en el sistema de cuidados sanitarios, por requerir de instalaciones y equipos más sofisticados. En muchos países, la confianza sobre la anestesia general limita las condiciones en las cuales pueden ser practicados los abortos quirúrgicos. La percepción reducida del dolor en la paciente con la AMV es particularmente notable en comparación con el procedimiento D y C (Dilatación y Curetaje). En grupos de discusión con médicos vietnamitas, los participantes describieron consistentemente una reducción del dolor de los pacientes como un beneficio mayor de la AMV. La reducción del dolor también disminuye la ansiedad y el miedo de la paciente, de ese modo mejora de forma general su satisfacción con el procedimiento. Como un beneficio añadido, mejora la experiencia de la mujer y aminora su dolor, haciendo el procedimiento más cómodo para los proveedores (Grupo de Discusión, 1998). Permitiendo que el dolor sea efectivamente manejado con anestesia local, analgésicos y apoyo verbal, la AMV baja los costos, mejora la seguridad, refuerza la satisfacción de la paciente y expande la disponibilidad de los servicios. Aspiración Manual por Vacío: Los proveedores del servicio aprecian la simplicidad, portabilidad y la relación costo-eficacia de la AMV. Cualquier proveedor que se comprometa con servicios ginecológicos probablemente está bien equipado para practicar una AMV. El método puede ser practicado con pocos medios en cuanto a instrumentos especializados, también permitiendo que el dolor sea manejado efectivamente con anestesia local, analgésicos y apoyo verbal, la AMV abarata costos, mejora la seguridad, mejora la satisfacción de la paciente y expande la disponibilidad del servicio. Los suministros de Paul Blumenthal pueden utilizarse con modestas adaptaciones a instalaciones ya existentes. Los instrumentos no requieren electricidad, y los proveedores a varios niveles en el sistema de atención médica pueden realizar una AMV de forma segura. Hasta el momento, hay menos costos adicionales una vez que los instrumentos de la AMV han sido adquiridos, y además cuando el personal ya ha sido entrenado y la instalación ha sido acondicionada. La AMV es fácil de usar en una variedad de situación, incluyendo sitios de primer nivel, instalaciones de atención primaria, consultorios médicos y clínicas. Su simplicidad ayuda también, si la situación lo requiere, a desplazar los servicios de aborto fuera de un hospital que posea quirófanos, donde la Dilatación y Curetaje es típicamente hecha (Magotti y otros, 1995). (Ver tabla 4). La AMV también permite a los proveedores ofrecerles a las mujeres abortos seguros y efectivos en un consultorio privado o cuando el quirófano está reservado, reduciendo demoras y bajando la cantidad de personal requerida para el procedimiento. La carga en los sistemas de atención médica es reducida cuando un proveedor es capaz de hacer un aborto en el momento en que la mujer se presenta en la instalación, en vez de esperar a que los doctores y salas de operación estén disponibles. De acuerdo a un estudio hecho por De Pinho y McIntyre en 1997, también se reduce el costo; en Sudáfrica, los procedimientos de primer trimestre son hechos en centros de salud con un 26% de menos costo que aquellos hechos en clínicas asentadas en la comunidad y 133% de costo menos que los abortos hechos en hospital (como fue citado en Althaus, 2000). Un cambio al hacer una AMV fuera del hospital y/o fuera de la sala de operaciones ayuda a conservar los recursos que pueden ser dirigidos a la planificación familiar y otros servicios esenciales de atención médica para las mujeres y sus familias. Otros residentes enfrentan más dificultades en proveer atención médica, como la falta de profesionales entrenados en la atención médica o equipo inadecuado. La AMV hace posible los abortos seguros en áreas remotas o de bajos recursos, particularmente donde otros métodos no son factibles. La AMV ofrece un medio para dar servicios quirúrgicos por proveedores con un nivel medio de entrenamiento, lo cual es especialmente importante en regiones con un bajo número de doctores por habitantes. Cuando los profesionales de la salud deben viajar a áreas rurales para ofrecer atención médica, la AMV ofrece una manera, conveniente, portable y de bajo costo para asegurarse que los servicios de aborto puedan llegar a áreas remotas del país en cuestión. La AMV permite un aborto seguro sin necesidad de servicio eléctrico y provee un excelente método de respaldo para la AEV si el servicio eléctrico es poco confiable. Los requerimientos de los equipos y las instalaciones adoptan la AMV si los servicios lo requieren, con pocos cambios en las instalaciones y en infraestructura. Por su simplicidad, la AMV puede ser ofrecida en instalaciones sanitarias con condiciones mínimas para operar y como un procedimiento ambulatorio. Es adecuado para integrarse en las salas de maternidad de los hospitales, clínicas privadas y comunitarias, salas de emergencia, también bajo otras situaciones. Óptimamente, los proveedores tendrán un espacio privado para discutir con la paciente sobre el procedimiento y asesorarla con el mismo, así como también la disposición de un lugar cómodo y apropiado para que la paciente se recupere luego del procedimiento. Si el espacio privado no está disponible, los proveedores deben hallar una manera de asesorar a las mujeres, la cual respete su privacidad y confidencialidad. El aborto en sí mismo puede ser hecho en un cuarto pequeño, ya sea de examen o de procedimientos, el cual debe estar bien iluminado, bien ventilado y debe tener el espacio suficiente para albergar una mesa de examen ginecológico. Los instrumentos necesarios para la AMV son significativamente menos costosos que aquellos requeridos para una AEV. Los suministros que se requieren para instrumentos esterilizados o con desinfección de alto nivel y para examinar los productos de la concepción son simples, en líneas generales.

Proveedores de la AMV

Los proveedores de nivel medio puede hacer de forma segura una AMV con un nivel sanitario de primera sin increment en la tasa de complicaciones. En Bangladesh, las mujeres paramédicas (llamadas Asistentes para el Bienestar Familiar) usan instrumentos de AMV para realizar regulaciones menstruales bajo supervisión médica. Las tasas de complicación por abortos llevados a cabo por paramédicos se presentan más bajas que aquellas reportadas en estudios en los cuales médicos realizaron abortos (Greensale y otros, 1993b; Freedman y otros, 1986; Cates y Grimes, 1981). Para evaluar la habilidad de proveer un servicio de aborto seguro de quienes no son médicos, un estudio de Estados Unidos examinó tasas de complicaciones para las aspiraciones por vacío dadas por médicos comparadas con las dadas por asistentes de médicos. Por un período de dos años, los datos fueron recopilados de 2.458 abortos de primer trimestre. De forma general, no hubo diferencia significativa entre las tasas de complicación entre los médicos y los asistentes de médicos, ya sea que se tratase de complicaciones inmediatas o a largo plazo (Freedman y otros, 1998). (Ver tabla 5). En Vietnam, donde sólo los médicos ofrecen servicios de Dilatación y Curetaje, el uso de la AMV para los abortos de primer trimestre ha expandido el rango de proveedores. Las matronas y otro personal médico ahora está entrenado para hacer procedimientos de AMV, haciendo que los servicios están más ampliamente disponibles – y disminuyendo el coste para los médicos y los hospitales (Grupo de Discusión, 1998). En lugares en los que son limitadas las instalaciones donde se practican abortos, la aceptación extendida de la AMV y el entrenamiento de los proveedores puede ayudar a dar servicios de calidad en el ámbito local (Greenslade y otros, 1993b).

 

Equipos y Costos de personal

La AMV es un servicio relativamente barato para ser proveído, y es mucho más económico que la AEV, en términos de costos iniciales. Reutilizando el aspirador AMV luego de la desinfección o esterilización ayuda a reducir costos. En algunas condiciones fuera de los Estados Unidos, la cánula también es esterilizada o altamente desinfectada. Aún cuando está limitada a usarse sólo una vez, los instrumentos de la AMV son considerados baratos en muchas instalaciones; los costos de reemplazar instrumentos son compensados por los costos más altos asociados con el tiempo del personal, esterilización y desinfección. Ahorros adicionales son realizados cuando los servicios abortivos son desplazados fuera de la sala de operaciones o sala de emergencias, reduciendo gastos en cuanto a la anestesia, infraestructura del hospital, suministros para la esterilización y cuidados de recuperación de la paciente. Un estudio en Suecia estimó que hacer un AMV en la clínica (en lugar de proveer un AEV en una sala de operaciones) podría resultar en reducción de costos en un 24% para la sala de operaciones y para una posterior observación. Los autores estiman que, si un décimo de los abortos en Suecia fueran hechos con procedimiento AMV, la reducción de costos anual sería cercana a 1.140.000 dólares americanos (Hemlin y Möller, 2001). Cambiando a AMV reduce los gastos médicos relativos al tratamiento de complicaciones como perforación uterina, excesiva pérdida de sangre, infección pélvica y herida de cuello uterino. El informe del Programa Conjunto para el Estudio del Aborto (siglas en inglés: JPSA) a partir de 250.000 casos estudiados que la tasa de complicación para los procedimientos AMV es aproximadamente la mitad de la presentada por el método de Dilatación y Curetaje. Una reducción del 50% en complicaciones crearía un decremento correspondiente en los gatos de tratamiento de complicaciones (Grimes y otros, 1977). Utilizando proveedores entrenados a nivel medio, en vez de médicos para hacer servicios de aborto también reduciría los costos de personal, los cuales variarán dependiendo del tipo de instalación donde se lleve a cabo el aborto, y el nivel de los proveedores que laboren en dicha instalación. Los costos en el tiempo del personal también están asociados a las consultas de seguimiento. Debido a la efectividad de la AMV, muchos proveedores no tienen que realizar una visita de seguimiento, y muchas mujeres, particularmente aquellas en áreas rurales, no encuentran factible volver a la instalación médica con motivo de una segunda consulta. Sin embargo, algunas clínicas les hacen el requerimiento o alientan a sus pacientes a retornar a un examen de seguimiento para confirmar que no hay complicaciones y que el procedimiento fue exitoso.


 Necesidades de entrenamiento: Procedimientos Médicos

Los servicios dados actualmente en una instalación cualquiera determinarán las necesidades del personal en cuanto a entrenamiento y supervisión al conocer el procedimiento AMV. Para aquellos que ya hacen las AEV, la adición en su campo de conocimiento de la AMV sólo requiere un entrenamiento adicional mínimo, de acuerdo a las diferencias entre los dos métodos de succión. Los proveedores del método D y C (Dilatación y Curetaje), por otro lado, necesitan entrenamiento no sólo en el procedimiento de AMV sino también en cuanto a practicar abortos en pacientes que estén bajo anestesia local o general y/o sedación profunda. Para los proveedores que actualmente no ofrecen servicios de aborto, pero que están interesados en expandir los servicios que ofrecen, el entrenamiento y las necesidades del personal pueden ser más significativos. Los requerimientos del personal varían dependiendo de la localización de los servicios y la manera en que el cuidado médico es administrado en ese entorno. El rango de los deberes médicos y logísticos incluye preguntarles a los pacientes acerca del aborto; proveyendo servicios de acogida; ayudando con proyección y asistencia financiera; realizando exámenes médicos; haciendo un procedimiento AMV; ayudando con visitas de seguimiento y preguntas; y manejando complicaciones, las cuales son bastantes inusuales; sin embargo, todos los proveedores deben ser capaces de manejar estas situaciones si se presentan. El personal también necesitará ser entrenado en Resucitación Cardio-Pulmonar (RCP) y en el manejo de otras emergencias así como también si las mismas requieren algún tipo de transporte o traslado. Necesidades de Entrenamiento: Idealmente Asesoramiento en Anticonceptivos y Opciones asociadas, los proveedores quienes ofrecen servicios de aborto (incluyendo AMV) incorporan en los mismos el asesoramiento, de esa manera la mujer está completamente informada de sus decisiones y del curso del tratamiento.

Para muchas mujeres, el asesoramiento efectivo es la clave para una experiencia exitosa e integral de la paciente en cuanto al aborto, y no sólo se trata de proveer información y apoyo, también se trata de ayudar a la paciente a tomar sus decisiones. Un estudio de Estados Unidos halló que el mayor factor que influencia la satisfacción de la mujer en cuanto a su cuidado relacionado con el aborto era la información y el asesoramiento que ella recibió (NAF, 2001). Una mujer experimentando un embarazo no deseado y buscando hacerse un aborto probablemente estará bajo un innegable estrés psicológico, físico y logístico y afrontará múltiples problemas (Mogul Garrity y Castle, 1996). Los proveedores de servicios deben ayudar y apoyar a cada mujer en cuanto a tomar la mejor decisión para su situación particular. El personal debe ser capaz de responder con información y asistencia de una manera cuidadosa y paciente, enfocada en hacer la experiencia tan positiva como sea posible para la mujer. Proveyendo asesoría e información a las mujeres quienes buscan practicarse un aborto es una especial e importante destreza que requiere entrenamiento para nuevos proveedores del servicio de aborto y para el personal asociado. El asesoramiento en anticoncepción es otro componente esencial para un cuidado abortivo centrado en el paciente. Una mujer buscando practicarse un aborto lo hace porque no quiere embarazarse en esa oportunidad; ella puede que quiera evitar un parto para el futuro inmediato, si no más. El embarazo puede ocurrir casi inmediatamente luego de un aborto. Por consiguiente, el procedimiento asociado al mismo ofrece una conveniente oportunidad para la mujer en cuanto a recibir información contraceptiva y servicios asociados. La breve recuperación luego de una AMV es una ocasión oportuna para discutir la anticoncepción con los pacientes. En Turquía, el Ministro de Salud se concentró en vincular la regulación menstrual con el asesoramiento anticonceptivo y los servicios relacionados, y lo hizo con gran éxito; el predominio de la efectividad de métodos anticoncepción, inmediatamente aplicados luego de la regulación menstrual, se ubica entre el 86 y 92% (Greenslade y otros, 1993b). El asesoramiento anticonceptivo y el cuidado relacionado pueden ser incorporados a los servicios de aborto, sin importar si el procedimiento es hecho en el consultorio de un médico, en las condiciones de un hospital, clínica o las de  un centro comunitario de salud. Lo que más importa es que la paciente se vaya con información sobre métodos que pueda usar en futuros embarazos no deseados. Los proveedores deben investigar las regulaciones, directrices sobre la práctica de abortos o requerimientos legales que puedan tener que aplicarse al proveer una AMV. Por ejemplo, algunas comunidades tienen regulaciones específicas que se aplican a las instalaciones donde se practican abortos. En tales comunidades también puede haber leyes que dirigen la forma en la cual el personal es protegido a la exposición a la sangre, fluido amniótico y tejido fetal. En algunas localidades, se requiere que los proveedores envíen todas las muestras de tejido a un laboratorio para un análisis y una posterior incineración de las mismas. Los gobiernos locales o cuerpos reguladores típicamente determinan estos requerimientos, así que administradores y proveedores deben buscar consejo acerca de las leyes que rigen el área específica. Equipo adicional o suministros pueden ser necesarios para cumplir con estas regulaciones. Algunos países y comunidades tienen leyes que autorizan cuál tipo de proveedor puede realizar abortos. En algunos lugares, la intención original de estas leyes era proteger a las mujeres de procedimientos inseguros hechos por individuos sin entrenamiento. Sin embargo, tales leyes pueden actuar como una barrera para los servicios abortivos. Por ejemplo, algunas leyes locales requieren que los proveedores de servicios abortivos con un nivel medio de entrenamiento sean supervisados por un médico; y la falta de supervisión por esos profesionales puede resultar en demoras o inclusive en la no prestación de los servicios de aborto.

Conclusión

En diversos países como los Estados Unidos, Vietnam, Sudáfrica, Bangladesh y el Reino Unido, la Aspiración Manual por Vacío ha ayudado a las mujeres a expandir su acceso a abortos seguros y efectivos. Al llevar los procedimientos de aborto a una variedad mayor de instalaciones, la AMV puede ayudar a superar barreras que tradicionalmente han impedido el acceso a los servicios. La introducción del método de la AMV a los cuidados sanitarios profesionales ayuda tanto a los proveedores como a las pacientes. La AMV es extremadamente segura, económica y tiene muy pocas complicaciones. La simplicidad y la versatilidad de esta técnica junto al bajo costo de los instrumentos, le permite a los proveedores ofrecer procedimientos AMV en condiciones donde la AEV no está disponible, la AMV puede ayudar a incrementar el número de proveedores e instalaciones que ofrezcan abortos seguros, y además, a proveer servicios en áreas con inestable o inclusive inexistente servicio eléctrico, y minimizar la necesidad de anestesia general y de condiciones propias de las salas de operación. Esta tecnología, probada y usada por casi 30 años, es una herramienta importante para el direccionamiento de las necesidades de salud reproductiva en el siglo 21. La AMV puede ayudar a las naciones a implementar el acuerdo internacional hecho en el examen quinquenal de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD, siglas en inglés: ICPD+5)  para garantizar la seguridad y la accesibilidad de los servicios de abortos en todo el alcance de la leyes. La AMV puede expandir el acceso de las mujeres a servicios abortivos seguros, y en última instancia para reducir la mortalidad y morbilidad maternal alrededor del mundo.

 


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